Imprimir

Síndrome de Brugada. La visión de Buenos Aires

ARTÍCULO DE OPINIÓN

Rev Electro y Arritmias

2012; 5: 86-96

Marcelo V. Elizari

Conferencia dictada durante la 4ta. Jornada Argentina Bienal de Electrofisiología Cardíaca “Dr. Mauricio B. Rosenbaum”. Octubre de 2012.

Correspondencia: Dr. Marcelo V. Elizari
Email: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

En realidad el título de este artículo debería ser “La Hipótesis de Buenos Aires” tal como la denominó Brugada, en un editorial publicado hace poco tiempo en el cual planteó las distintas hipótesis elaboradas explicar la fisiopatología y la etiopatogenia del síndrome descripto por él y sus hermanos en 1992.

Este síndrome se reconoce por un patrón electrocardiográfico muy característico en las derivaciones precordiales V1 a V3 y la predisposición para la aparición de arritmias ventriculares, síncope y muerte súbita (MS) en pacientes sin cardiopatía estructural aparente. Se trasmite según los patrones de herencia autosómica dominante en alrededor del 50% de los casos, aunque no es infrecuente encontrar casos esporádicos.

Los eventos arrítmicos ocurren a cualquier edad pero existe un pico en la cuarta década de la vida; no obstante se han descrito casos en recién nacidos y en individuos longevos, de hasta 84 años de edad.

Según estadísticas es la causa de entre 4% y 12% de todas las MS y de hasta 20% de las MS que ocurren en corazones en apariencia normales; su prevalencia se estima en 5 casos por cada 10.000 personas.

Este síndrome se incluye entre las canalopatías por mutaciones en el gen SCN5A que codifica para el canal del sodio (Na+) cardíaco. Hasta la fecha se han descrito más de 100 mutaciones en este gen, cuyo efecto es la reducción de las corrientes despolarizantes mediadas por el ion Na+. Sin embargo, sólo 20% – 25 % de los pacientes con el síndrome de Brugada presentan mutaciones en este gen, de manera tal que en 70% de los casos la alteración genética no está identificada.

Los cambios electrocardiográficos en las derivaciones precordiales V1 a V3 constituyen el rasgo distintivo no sólo para el diagnóstico del síndrome sino también para su pronóstico y la estratificación del riesgo. En la figura 1 se observa la clasificación inicial, modificada en la actualidad, con tres tipos de imagen electrocardiográfica. El tipo I se caracteriza por una imagen en cúpula con ST elevado y onda T negativa, el tipo II por la imagen “en silla de montar” en la derivación V2 y el tipo III es similar al tipo II pero menos manifiesto.

Clasificación inicial del Síndrome de Brugada

Figura 1. Clasificación inicial del Síndrome de Brugada). El ECG tipo I se caracteriza por imagen en cúpula del segmento ST elevado, con onda T negativa. El ECG tipo II por la imagen “en silla de montar” en la derivación V2, que es menos manifiesta y con ST sin supradesnivel en el ECG tipo III.

En el último consenso realizado en Barcelona, España, se decidió modificar esta nomenclatura, reconociéndose sólo 2 variedades1 (figura 2). El tipo I permanece con la típica descripción de imagen en cúpula. El tipo II “en silla de montar” presenta ahora determinadas características relacionadas con el desnivel del punto J (el ángulo beta que forma la caída del punto J hacia la línea de base debe ser > 50 grados).

Patrones electrocardiográficos del síndrome de Brugada en V1 y V2 según el último consenso

Figura 2. Patrones electrocardiográficos del síndrome de Brugada en V1 y V2 según el último consenso. Tomado de (1).

La mayoría de los pacientes (70%-77%) con síndrome de Brugada son varones. Entre el 17% y el 42% presenta síncopes y/o MS. El 23% de quienes fallecen de manera súbita han tenido un síncope previo. Un porcentaje también significativo (20%) puede sufrir arritmias supraventriculares, en particular fibrilación auricular (FA). En algunos casos se observan síncopes neuromediado, cuya significación pronóstica difiere de la del síncope arrítmico. Tampoco son infrecuentes las extrasístoles ventriculares (EV) y las taquicardias ventriculares (TV) originadas en el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD).

La hipótesis de Antzelevitch, de Utica, New York, atribuyó los cambios electrocardiográficos a gradientes eléctricos entre el endocardio y el epicardio del TSVD. Por otra parte, la hipótesis de Ámsterdam adjudicó la imagen característica del síndrome a un trastorno de conducción en el TSVD. El hecho de que tanto los trastornos eléctricos por gradientes de voltaje como los atribuidos a problemas en la conducción se producen en el TSVD llamó nuestra atención desde el comienzo de la descripción del síndrome. ¿Qué tiene este sitio anatómico de particular? La respuesta a esta pregunta nos llevó a publicar un artículo en el Heart Rhythm en el año 20072 cuya hipótesis se basó sobre la influencia de la cresta neural en la génesis de este síndrome y que titulamos “la expresión anormal de las células de la cresta neural en el desarrollo cardíaco, una hipótesis diferente para la etiopatogenia del síndrome de Brugada (figura 3).

 Expresión anormal de las células de la cresta neural en el desarrollo cardíaco.

Figura 3. Expresión anormal de las células de la cresta neural en el desarrollo cardíaco. Una hipótesis diferente para la etiopatogenia de este síndrome. Tomado de (2).

Hace poco tiempo, Pedro Brugada en una editorial relacionada con lo enigmáticas que son las manifestaciones del síndrome de Brugada y su diagnóstico y el valor del electrocardiograma, planteó la existencia de 3 hipótesis. La hipótesis de Ámsterdam que se refiere a trastornos de conducción en el TSVD, la de New York que involucra a diferencia de gradientes eléctricos y la de Buenos Aires que es la que detallaremos a continuación.

En su comentario, Brugada calificó a esta hipótesis como fascinante y remarcó la localización de estas alteraciones en el TSVD, que nosotros denominamos el Talón de Aquiles dentro del ventrículo derecho. El ventrículo derecho es una cavidad muy particular y su tracto de salida, todavía más especial. En otra parte de su editorial, en relación con la hipótesis de Buenos Aires de anormalidades del desarrollo embriológico del tracto de salida, Brugada señaló que ella no sólo explica el síndrome de Brugada, sino también otras arritmias idiopáticas que se observan con frecuencia en la clínica.

La hipótesis de Antzelevitch considera diferencias en los potenciales de acción del endocardio y del epicardio. Esa diferencia de voltaje o gradiente que se produce daría lugar a extrasístoles por reentrada en fase 2, mecanismo inicial de las arritmias ventriculares malignas del síndrome de Brugada (Figura 4).

figura 4

Figura 4. Hipótesis de Nueva York. Propone gradientes en la repolarización entre el endocardio y el epicardio del TSVD que resulta en heterogeneidad eléctrica y reentrada en fase 2. Descarta la presencia de conducción lenta. Tomado de: Antzelevitch C. Ann Med 2004; 35: 5-14

En la hipótesis de Ámsterdam, todo se centra en los trastornos de conducción que se producen durante la despolarización del TSVD. En la Figura 5 se ve el efecto de la ajmalina, que genera un franco trastorno de conducción al desvelar el ECG típico del síndrome.

Figura 5

Figura 5. Hipótesis de Ámsterdam. Propone la existencia de conducción lenta en el TSVD y reentrada clásica como responsable de TV y FV. Tomado de: Colonel R et al. Circulation 2005; 112:2269-77

Nuestra hipótesis combina estos dos mecanismos fisiopatológicos, es decir, la conducción lenta y la repolarización anormal.

Por tanto nos planteamos 4 preguntas fundamentales:

  1. Si el defecto del gen que codifica el canal del Na+ esta presente sólo en 25% de los casos de síndrome de Brugada ¿como se explica el 75% restante?
  2. ¿Por qué las manifestaciones electrocardiográficas se observan sólo en el TSVD y no en el resto de la masa ventricular? Si existe un trastorno genético en el canal del Na+ es lógico pensar que debería manifestarse en toda la masa ventricular.
  3. ¿Por qué el 20% de los pacientes con síndrome de Brugada desarrolla fibrilación auricular (FA)? Todo el mundo se concentró en el TSVD, en el ventrículo derecho, pero se sabe ahora que existen muchos casos de FA.
  4. ¿El defecto aislado del TSVD explicaría por sí solo todos los cambios del ECG? Creemos que aparte del TSVD participa también la masa ventricular septal y el miocardio adyacente al tracto de salida para dar una imagen de injuria tan importante en la derivación V2, difícil de explicar simplemente por un cambio de gradiente o injuria entre el endocardio y el epicardio del TSVD.

Todos los estudios realizados demuestran que el TSVD es el lugar principal de la manifestación de este síndrome, según los elementos que se detallan a continuación:

  • Los potenciales tardíos registrados con electrodos introducidos en la arteria del cono.
  • Cartografía de superficie: mayor elevación del segmento ST en el área sobre el TSVD (con o sin apremio farmacológico). Los cambios mayores se observan en V2 en el nivel normal y aún más en un nivel más alto.
  • El electrocardiograma de señales promediadas muestra la presencia de potenciales tardíos en el TSVD.
  • La inducibilidad de taquicardia y fibrilación ventricular mayor en el TSVD que en otros sectores del VD.
  • La tomografía computada con haz de electrones que detecta anormalidades morfológicas contráctiles en el TSVD, al igual que la resonancia magnética nuclear (RMN) y el eco Doppler tisular.
  • Estudios histopatológicos que demuestran fibrosis y remplazo graso en el TSVD.
  • Cartografía electroanatómica del TSVD que revela potenciales de bajo voltaje y conducción lenta comparado con el resto del ventrículo.
  • Cuando se ocluye o se inyecta sustancia de contraste en la arteria del cono se producen arritmias ventriculares y eventualmente fibrilación ventricular.
  • En presencia de distintas condiciones clínicas, por ejemplo, hipercalemia, hipercalcemia, intoxicación por cocaína, fiebre, alcohol, el único lugar donde se manifiesta electrocardiográficamente el efecto de estas noxas es el TSVD, que sin dudas es una estructura distinta al resto de la masa ventricular (Figura 6).

ECG de un paciente con diabetes mellitus tipo II descompensada

Figura 6. ECG de un paciente con diabetes mellitus tipo II descompensada y severa acidosis asociada con hipercalemia moderada, que muestra imágenes de injuria y ensanchamiento del QRS con eje hacia la izquierda. Las arterias coronarias eran angiograficamente normales. El ECG se normalizó luego de corregir el desorden metabólico. Tomado de (2)

Los datos precedentes sugieren fuertemente que el TSVD posee peculiaridades anatómicas, fisiopatológicas y clínicas que lo distinguen del resto del corazón. Por eso decimos que el ventrículo derecho es una estructura singular del corazón y que su tracto de salida es su Talón de Aquiles.

Desde el punto de vista anatómico, filogenético y del desarrollo sabemos que el ventrículo derecho es la cavidad más compleja del corazón.

Con esta idea empecé a investigar que tiene de particular el TSVD, revisé todos los libros de embriología que estaban a mi alcance en Buenos Aires y finalmente, en un congreso en Estados Unidos, me encontré con el libro “Pediatric Cardiovascular Medicine” de Moller y Hoffman. Y en un capítulo escrito por Gittenberger-de Groot que se llama “normal and abnormal cardiac development” hallé un apartado que se dedica específicamente a analizar la separación del TSVD y su relación con la cresta neural3. Esto me condujo a ver trabajos de Margaret Kirby realizados en el año 1995 el que se demostraba que produciendo trastornos, disturbios o pequeñas ablaciones en la cresta neural en las primeras semanas del desarrollo en distintas especies animales se producían una serie de alteraciones cardíacas bien conocidas por todos los cardiólogos pediatras: comunicación interventricular alta y anterior, tetralogía de Fallot, tronco común, transposición corregida de grandes vasos, transposición de grandes vasos, doble tracto de salida del ventrículo derecho y atresia pulmonar.

Por lo tanto, existe la demostración fehaciente de que esta estructura tiene que ver con el desarrollo del corazón o de cierta parte del corazón y esto lo atribuyeron a la migración de células que van desde la cresta neural al corazón para determinar la morfogénesis del TSVD, los grandes vasos con sus válvulas, a través de parte de una migración llamada polo arterial, en tanto la migración del llamado polo venoso formaría parte del tabique interauricular, la válvula mitral, el seno coronario, el origen de las arterias coronarias, el nódulo auriculoventricular (AV) y el comienzo o la parte proximal del sistema de conducción.

Esto definió el papel que tiene la migración de células hacia el corazón para determinar las características morfológicas de determinados segmentos.

En la figura 7 se observa un corazón de embrión de codorniz; lo que está en negro son las células migratorias que se observan en las etapas muy precoces del desarrollo en las válvulas semilunares y el septum. Posteriormente estas células desaparecen, es decir llegan al corazón, determinan la morfogénesis y luego se ausentan. Esto se realiza por medio de la conexina 40 y principalmente por la conexina 43.

 Imagen de un corazón de codorniz.

Figura 7. Imagen de un corazón de codorniz. En negro las células migratorias que se observan en etapas muy precoces del desarrollo en las válvulas semilunares. Tomado de (3).

En el TSVD existen aspectos anatómicos y fisiopatológicos relacionados con el síndrome de Brugada y el desarrollo embriológico cardíaco dependiente de la cresta neural. Hay heterogeneidad entre el endocardio y el epicardio, heterogeneidad entre el tracto de salida y el miocardio circundante, conducción lenta en el tracto de salida por defecto de las uniones intercelulares (déficit de conexina 43) y ausencia de red de Purkinje en los tractos de salida.

En la figura 8 se ve un experimento que realizó el Dr. Sicouri en nuestro laboratorio. En ella se observa que el efecto de la ajmalina en las células epicárdicas produce un acortamiento dramático del potencial de acción y crea diferencias locales de potencial que para Antzelevitch sería el mecanismo de las reentradas en fase 2.

 Efectos de la Ajmalina sobre el potencial de acción (PA) de células epicárdicas en la parte superior izquierda, generando un cambio dramático en el proceso de repolarización.

Figura 8. Efectos de la Ajmalina sobre el potencial de acción (PA) de células epicárdicas en la parte superior izquierda, generando un cambio dramático en el proceso de repolarización. En la parte inferior izquierda se observan PA de células endocárdicas, y por debajo un electrograma diferencial. Se crean diferencias locales de potencial, presuntos mecanismos de reentradas en fase 2.

En la figura 9 se ve la inyección con tinta china en el sistema de conducción de un corazón de cordero, que permite advertir con claridad la ausencia total de fibras de Purkinje en el tracto de salida del ventrículo izquierdo a diferencia del tracto de entrada, donde las fibras llegan hasta el plano valvular mitral.

Pieza macroscópica de corazón de cordero

Figura 9. Pieza macroscópica de corazón de cordero. La inyección de tinta china demuestra la red de Purkinje incluso en el tracto de entrada del VI (a la derecha) y la ausencia de esas fibras en el TSVI (a la izquierda).

No hay ninguna duda que en el TSVD hay alteraciones estructurales que son las que dan lugar al síndrome de Brugada y una forma de poner en manifiesto estas alteraciones en algunos casos es la inyección o administración de drogas depresoras de la conducción o bloqueantes del canal del Na+.

Si tomamos a toda la población de este auditorio y le hacemos una inyección de ajmalina va a ver un altísimo porcentaje en quienes el fármaco va a producir un efecto normal (ligera alteración de la conducción). Va haber un grupo en el cual aparecerá una manifestación del síndrome de Brugada por alteraciones en el ECG y a este grupo lo llamamos “anormal subclínico” (la patente electrocardiográfica se pone de manifiesto con estos fármacos o en determinadas condiciones clínicas, tal es el caso de cardioversiones de FA con propafenona o flecainida) en el que existe una alteración latente en el TSVD. En la forma manifiesta, el paciente llega con el patrón electrocardiográfico típico del síndrome de Brugada.

Las células migratorias de la cresta neural conforman el septum aorto pulmonar, el septum interauricular, el septum interventricular anterior alto (es decir los tractos de salida), el origen de los grandes vasos con sus válvulas, el origen de las arterias coronarias, el anillo mitral, las venas pulmonares, el nódulo AV y el sistema de conducción proximal. Según la “hipótesis de Buenos Aires” mencionada por Brugada, esta contribución ectomesenquimal de la cresta neural en la morfogénesis se relacionaría con las siguientes arritmias y situaciones:

  • El síndrome de Brugada.
  • Las extrasístoles ventriculares y taquicardias ventriculares idiopáticas del TSVD.
  • Las taquicardias idiopáticas del TSVI.
  • Las taquicardias idiopáticas de las válvulas pulmonar y aórtica y del anillo mitral.
  • El bloqueo regional derecho o pseudobloqueo incompleto de rama derecha.
  • Arritmias ventriculares y auriculares idiopáticas como las taquicardias del área del tronco de la coronaria izquierda, la fibrilación auricular focal, taquicardias por reentrada en el nódulo AV y arritmias por vías accesorias.

Yo siempre pregunto a los electrofisiólogos: ¿Cuál es el mecanismo, causa, patogenia o etiología por el cual un paciente tiene una taquicardia por reentrada en el nódulo AV? Es evidente que se trata de un trastorno en la morfogénesis del nodo AV que determina la existencia de 2 vías bien diferenciadas y que permiten que se establezca el mecanismo reentrante. Y eso tiene que ser explicado de alguna manera; nunca se habló de un trastorno genético, es decir, la única explicación es que se trata de una alteración del desarrollo o una dismorfogénesis.

Lo mismo pasa con la existencia de vías accesorias. ¿Por qué quedan estas vías anómalas? Porque ha habido mecanismos por los cuales no se han cerrado de manera adecuada los anillos auriculoventriculares que es donde interviene la cresta neural como determinante de la morfogénesis de esos lugares.

Con la fibrilación auricular focal ocurre algo parecido, se sabe muy bien que la cresta neural, a través del polo venoso, determina la conformación de las venas pulmonares. Hay trabajos muy recientes que muestran que esas invaginaciones en las venas pulmonares de tejido muscular presentan fibras de tipo Purkinje. ¿Que tienen que hacer el tejido muscular o las fibras de Purkinje en ese lugar?. Por lo tanto, un trastorno dismorfogénico en las estructuras que devienen de la cresta neural podría explicar prácticamente todas estas arritmias; por lo menos es una posibilidad que tendrá que ser explorada y demostrada.

A continuación me referiré a las distintas arritmias idiopáticas ventriculares, sin entrar en mayores detalles para que se vea lo curioso que es esto.

Una de las cosas inquietantes cuando comenzamos a indagar sobre el tema es cuantas arritmias idiopáticas se describen, taquicardia ventricular del TSVD, del TSVI, de las válvulas aórticas y pulmonares; y que a nadie se le ocurriese pensar o investigar cual es la etiopatogenia de esas arritmias en apariencia tan disímiles. Ese fue también uno de los motivos por el cual queríamos enterarnos de que es lo que podía estar implicado en el desarrollo de esas arritmias.

En la figura 10 se observa una típica taquicardia del TSVD y la ubicación del foco arritmogénico en 73 casos de ablación del TSVD. La mayoría de los sitios de origen de estas taquicardias se ubican exactamente por debajo del anillo valvular de la arteria pulmonar, a menos de 1 cm de éste y hay algunas más que están más alejadas.

A la izquierda, ECG de una típica taquicardia del TSVD

Figura 10. A la izquierda, ECG de una típica taquicardia del TSVD. En el gráfico de la derecha: localización anatómica del sitio de origen de la TV en el TSVD en 73 casos tratados con ablación por radiofrecuencia. Tomado de: Sandeep J, J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: S52-S58.

Es muy curioso que haya taquicardias generadas en el tronco y en las válvulas de la arteria pulmonar si se acepta que estas estructuras tienen que ser de tejido fibroso o colágeno pero nunca músculo. Y si existe una isla de miocardio que produce una taquicardia por reentrada o por aumento del automatismo que se origina encima del plano valvular, ¿como se propaga el impulso desde ese foco hacia el ventrículo para determinar la taquicardia?. Hay dos defectos: el primero en el anillo valvular, que permite la conexión del tejido miocárdico ubicado por encima de la válvula pulmonar con el TSVD, y el segundo, la presencia de miocardio en un lugar donde no debería existir. Y sabemos que está ahí, porque todas estas taquicardias fueron ablacionadas y perfectamente identificadas en ese lugar.

En la taquicardia del TSVI también desempeñan un papel las células de la cresta neural, implicadas en la morfogénesis de esta estructura. Para las taquicardias de la válvula aórtica vale lo mismo que se mencionó para la válvula pulmonar: ¿qué tiene que hacer el tejido muscular en la válvula aórtica? siendo capaz de producir una taquicardia focal y, además, estar conectada con el miocardio ventricular para producir las imágenes que ilustra la figura 11.

Taquicardias ventriculares originadas en la válvula aórtica y las diversas morfologías que adoptan dependiendo de la ubicación del foco arritmogénico.

Figura 11. Taquicardias ventriculares originadas en la válvula aórtica y las diversas morfologías que adoptan dependiendo de la ubicación del foco arritmogénico.

Hay todo un conjunto de extrasístoles y taquicardias idiopáticas del anillo mitral que si se originan en la parte anterior generan complejos QRS con eje eléctrico hacia la derecha, como se observa en la figura 12-A. Pero si el sitio de origen se ubica en la parte posterior de la válvula, las imágenes son como en la figura 12-B: complejos QRS con eje eléctrico hacia la izquierda. Todas estas arritmias ya estaban descritas en el libro Los Hemibloqueos con la denominación de “extrasístoles wolffianas”, porque todas tienen positividad en las derivaciones precordiales, remedando las imágenes del síndrome de Wolff-Parkinson-White.

Ya se mencionaron otras arritmias idiopáticas: las originadas en el inicio del tronco de la coronaria izquierda, las arritmias auriculares no asociadas con el síndrome de Brugada, es decir, si la cresta neural tienen que ver con la morfogénesis del septum interauricular ponemos tener arritmias en la aurícula vinculadas o no al síndrome que nos ocupa y la existencia de vías accesorias. De hecho, como se señaló, la fibrilación auricular es muy frecuente en el síndrome de Brugada.

Figura 12

Figura 12. Extrasístoles ventriculares y taquicardias ventriculares “idiopáticas” del anillo mitral.

Dos palabras con respecto a otra situación muy particular que ha preocupado durante muchos años a los electrocardiografístas. Desde que se inventaron las derivaciones precordiales por Wilson, cuando se registran estas derivaciones un poco por encima del nivel normal aparece una imagen de bloqueo incompleto de rama derecha, y siempre se discutió si esto era realmente un verdadero bloqueo de rama derecha o un pseudobloqueo de rama derecha. Bayés de Luna fue el que mejor definió esta situación llamando a este trastorno de conducción, que simula un bloqueo incompleto, “bloqueo regional del ventrículo derecho” y que está ubicado exactamente en el TSVD.

En la figura 13-A izquierda, vemos en las derivaciones V1, V2 y V3 el complejo rSr’, y en la derivación V2 la r’ se observa con nitidez simulando perfectamente un bloqueo incompleto de rama derecha. Si hacemos un registro en un nivel más alto (figura 13-B H izquierda) la r’ se hace mucho más conspicua y un espacio por debajo (figura 13-B L izquierda) desaparece. En las derivaciones derechas (figura 13-B izquierda, V1R, V2R Y V3R) no encontramos el bloqueo de rama derecha porque esto no es un verdadero bloqueo de rama derecha.

Figura 13

Figura 13. En el trazado de la izquierda se observa el “pseudobloqueo incompleto de rama derecha o bloqueo regional del ventrículo derecho”; en el de la derecha, el “bloqueo incompleto de rama derecha verdadero”. En A, las derivaciones precordiales se obtuvieron en su sitio convencional; en B, las derivaciones son altas (H), bajas (L) y derechas (R).

El bloqueo incompleto de rama derecha es genuino cuando en las derivaciones más altas la imagen desaparece o disminuye y en las derivaciones más bajas y en V3R, V4R y V5R se sigue viendo la imagen característica de ese trastorno de conducción (figura 13-A y 13-B derecha). Esto ya se sabía de las observaciones en el síndrome de Brugada, cuando las derivaciones precordiales se registran en un nivel más alto, la imagen del síndrome de Brugada se ve más o se ve mejor que en las derivaciones más bajas (figura 14).

 Derivaciones precordiales altas en el síndrome de Brugada

Figura 14. Derivaciones precordiales altas en el síndrome de Brugada. Tomado de: Consenso Antzelevitch C y Col; Circulation 2005; 111: 659-70.

Estos pseudobloqueos incompletos de rama derecha también se modifican con la respiración. En inspiración, el trastorno se observa con claridad, porque al descender el corazón el electrodo queda relativamente más alto con respecto al centro eléctrico del corazón y en la espiración, con la situación inversa, esa imagen desaparece.

En la figura 15 se observa un registro continuo donde se ve una imagen similar a la del síndrome de Brugada tipo II que aparece y desaparece con los movimientos respiratorios. En la figura 16 ustedes tienen el complejo rSr’ que desaparece en la espiración y se magnifica en la inspiración.

Figura 15

Figura 15. Registro continuo de un derivación V1 que muestra el patrón de Brugada tipo II, que aparece y desaparece con los cambios respiratorios.

Registro continuo de un pseudobloqueo incompleto de rama derecha que aparece y desaparece con los cambios respiratorios.

Figura 16. Registro continuo de un pseudobloqueo incompleto de rama derecha que aparece y desaparece con los cambios respiratorios.

Para terminar mostraré algunos estudios histológicos muy interesantes pero difíciles de obtener, ya que son cortes histológicos realizados en fetos en las primeras semanas del desarrollo, en las zonas tan críticas para la morfogénesis cardíaca que hemos estado describiendo hasta ahora.

En la figura 17 se ve la región subvalvular pulmonar con una imagen nodular en un feto de 11 semanas de desarrollo, en la que existe una estructura muscular abigarrada.

Figura 17

Figura 17. Arteria pulmonar y TSVD en un feto de 11 semanas de desarrollo.

En la figura 18, donde se ve la arteria pulmonar, es evidente un mamelón que es el origen de una valva pulmonar en un feto de 16 semanas; con mayor amplificación podemos ver la masa muscular entrecruzada con células que simulan fibras de Purkinje, con un halo claro alrededor del núcleo. Todo esto en la válvula pulmonar. Estas estructuras tienen que desaparecer con el desarrollo, pero en algunos casos seguramente persisten y esa es la razón por la cual puede originarse una taquicardia en ese sitio.

Zona de la arteria pulmonar con mamelones que originan las valvas pulmonares

Figura 18. Zona de la arteria pulmonar con mamelones que originan las valvas pulmonares. En el medio se amplia esa zona y a la derecha, con más amplificación, se observa tejido muscular y células similares a las fibras de Purkinje, que luego sufrirán apoptosis.

En la figura 18 se observa en las cúspides pulmonares un conglomerado de células musculares, fibras que parecen de Purkinje, células que parecen adipocitos, que durante el desarrollo tienen que ser remplazadas por el tejido que corresponde a una válvula o al de la arteria pulmonar.

La Figura 19 corresponde a un corazón de pollo y en el preparado histológico se ve una neurona en el TSVD. La cresta neural tiene como función formar tejido nervioso, piel y glándulas; de manera que estas células que son pluripotenciales pueden generar estas características.

Tracto de salida del ventrículo derecho de un corazón de pollo con una neurona en su interior.
Figura 19. Tracto de salida del ventrículo derecho de un corazón de pollo con una neurona en su interior.

La Figura 20 reúne un conjunto de anomalías que deseo resaltar, como corolario para esta presentación. En el trazado superior, arriba y a la izquierda, se ven extrasístoles ventriculares del TSVD, con imagen de bloqueo de rama izquierda y eje eléctrico a la derecha; abajo se advierte que el paciente tiene, además, un bloqueo de rama derecha. Este paciente tenía síncopes y se le administró flecainida (un bloqueante poderoso del canal del sodio), que indujo una patente de síndrome de Brugada y luego, taquicardia ventricular que culminó en fibrilación ventricular, por lo cual se le indicó el cardiodesfibrilador implantable. ¿Cómo explicamos el trastorno de conducción en la rama derecha, la imagen del síndrome de Brugada, las arritmias y el efecto de la flecainida?. Con la hipótesis unicista que nosotros planteamos pueden explicarse todas estas alteraciones; incluso si existiera, además, fibrilación auricular.

Es bastante lógico que la expresión anormal de la cresta neural cardíaca en el desarrollo morfológico tenga que ver con el síndrome de Brugada, con las arritmias idiopáticas auriculares o ventriculares, y con el bloqueo regional del ventrículo derecho o pseudobloqueo incompleto de rama derecha.

Varios trazados que responden a una paciente con síncope

Figura 20. Varios trazados que corresponden a una misma paciente con síncope. En el trazado A se observan EV frecuentes con origen aparente en el TSVD. En el trazado C se observa un patrón de bloqueo de rama derecha de alto grado con EV interpoladas del TSVD. Luego de la administración de flecainida aparece la imagen de Brugada tipo I en los trazados B y D, seguida por taquicardia y fibrilación ventricular (trazados E y F).

Aunque nuestra hipótesis es especulativa, como lo señala también Brugada, creemos que esta propuesta puede abrir nuevos caminos para la investigación aún no explorada de la embriología, la biología molecular, la electrofisiología clínica y celular, en relación con todos estos temas que hemos planteado. Y en este sentido uno de los aspectos más complejos para definir esto será descifrar las interacciones celulares y moleculares que median en el programa erróneo de la población de las células migratorias de la cresta neural implicadas en el desarrollo y la morfogénesis normal y anormal del TSVD y otras estructuras adyacentes.

Y para finalizar deseo citar un concepto de Bronowski: que la ciencia puede ser definida como la investigación de la unidad en las similitudes ocultas y en realidad “poder conectar entre sí constituye la verdadera fascinación del conocimiento”..

Transcripción: Dr. Diego Villalba Paredes

Bibliografía

  1. Bayés de Luna A, Brugada J, Baranchuk A, et al. Current electrocardiographic criteria for diagnosis of Brugada pattern: a consensus report. J Electrocardiol. 2012; 45: 433 – 442.
  2. Elizari MV, Levi R, Acunzo RS, et al. Abnormal expression of cardiac neural crest cells in heart development: a different hypothesis for the etiopathogenesis of Brugada syndrome. Heart Rhythm 2007;4:359.
  3. Gittenberger-de Groot AC. Poelman RE. Normal and abnormal cardiac development. En: Pediatric Cardiovascular Medicine. Moller JH, Hoffman JIE. Churchill Livingstone, Philadelphia 2000.

Publicación digital

SADEC