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Prevalencia de disincronía mecánica en pacientes con preexcitación ventricular

ARTÍCULO ORIGINAL

Rev Electro y Arritmias

2012; 5: 81-85

Nicolás Valera, Jorge Casas2, Bernardo Kaiser2, Tomás Poloni2, Fernando González Pardo2, Roberto Keegan1

1. Servicio de Electrofisiología – Hospital Privado del Sur – Bahía Blanca.

2. Servicio de Ecocardiografía – Hospital Privado del Sur – Bahía Blanca.

Resumen. La preexcitación ventricular (PV) puede generar disincronía mecánica, disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca. La prevalencia de este hallazgo y sus características son poco conocidas. El objetivo de este estudio fue conocer la prevalencia, características y tipo de disincronía mecánica en una población no seleccionada de pacientes (p) con PV.

Material y métodos. Se realizó un estudio prospectivo, transversal, descriptivo, simple ciego que incluyó a 26 p consecutivos con PV. Se realizó una evaluación ecográfica “a ciegas” con tecnología convencional y nuevas técnicas para evaluar disincronía interventricular (DVI-VD), intraventricular (DVI) y aurículo-ventricular. Para el análisis de los datos se dividió a los p en dos grupos: con disincronía (CD) y sin disincronía (SD). Se utilizó como parámetro de posición la media. Las variables continuas se compararon con la prueba t para muestras independientes y las proporciones con pruebas de Fisher y Chi2 corregido por Yates. Se considero significativo un error alfa menor de 0,05.

Resultados. Diecinueve p (73,1%) eran hombres y la media de edad fue de 32 años. Tres p (11,5%) presentaban PV intermitente y 2p (7,7%) vías accesorias (VA) fascículo-ventriculares. Once p (42,3%) tenían VA septales, 10 p (38,5%) VA de la pared libre izquierda y 3 p (11,5%) VA de la pared libre derecha. En 2 p (7,7%) con PV intermitente documentada por registro electrocardiográfico de menos de 12 derivaciones no pudo establecerse la localización de la VA. Once p (42,3%) presentaron disincronía mecánica sin que existieran diferencias relacionadas con la localización de la VA y el tipo de PV (intermitente o permanente, VA aurículo-ventriculares o fascículo-ventriculares). Diez p (38,5%) presentaron DVI y 1 paciente (3,8%), con una VA septal, DVI y DVI-VD. No hubo diferencias respecto a la duración del QRS, diámetro y función sistólica del ventrículo izquierdo entre p CD y SD.

Conclusión. En los síndromes de PV existe una alta prevalencia de disincronía mecánica inter e intraventricular, en presencia de VA de cualquier localización, con conducción permanente o intermitente Se requieren estudios en poblaciones más numerosas para definir el impacto clínico potencial de la disincronía mecánica y el papel de la ablación transcatéter de la VA en este grupo de pacientes, en particular en quienes en la actualidad no son elegibles por ser considerados de bajo riesgo arrítmico o expuestos a un riesgo elevado de complicaciones mayores asociadas al procedimiento.

Prevalence of mechanical dyssynchrony in patients with ventricular pre-excitation syndrom

Abstract. Ventricular pre-excitation (VP) can give rise to mechanical dyssynchrony, left ventricular dysfunction and heart failure. The prevalence of these abnormalities and their characteristics in patients (p) with VP are little known. The aim of this study was to evaluate the prevalence, characteristics and type of mechanical dysynchrony in a non-selected population of p with VP.

Material and methods. We conducted a prospective, cross-sectional, descriptive, single blinded study that included 26 consecutive p with VP. Echocardiographic evaluation was performed in a “blind” fashion with conventional technology and new techniques to assess interventricular (LV-RV D), intraventricular (LV D) and atrio-ventricular dyssynchrony. For analysis of data p were divided into two groups: with dyssynchrony (CD) and without dyssynchrony (SD). Continuous variables were compared using the t test for independent samples and Fisher and Chi2 corrected by Yates tests were used for comparison of proportions . An alpha error less than 0.05. was considered as significant.

Results. Nineteen p (73.1%) were male and the mean age was 32 years. Three p (11.5%) had intermittent PV and 2 p (7.7%) presented with fasciculo-ventricular accessory pathways (AP). The APs were located in the septal region in 11 p (42.3%), in the left ventricular free wall in 10 p (38.5%) and in the right ventricular free wall in 3 pts (11.5%). The anatomical location of the AP could not be determined in 2 p (7.7%) with intermittent PV. Mechanical dyssynchrony was observed in 11 p (42.3%). No differences related to the location of the AP and the type of VP (intermittent or permanent, atrio-ventricular or fasciculo-ventricular AP) was found. Ten p (38.5%) had LV D and one p (3.8%), with a septal AP showed LV D and LV-RV D. There were no differences in QRS duration, left ventricular diameters and systolic function between p with mechanical dyssynchrony and without it.

Conclusions. In our p with PV syndromes a high prevalence of inter -and intraventricular mechanical dyssynchrony was demosnrated. This occurred in the presence of AP from any location, and with permanent or intermittent conduction. Further studies in larger populations are needed to define the potential clinical impact of mechanical dyssynchrony and the role of catheter ablation of the AP in p with mechanical dyssynchrony, particularly in those who are considered not eligible due to a low arrhythmic risk or who might be exposed to a high risk of major complications associated with the therapeutic procedure.

Correspondencia: Dr. Nicolás Valera
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Recibido: 04-07-2012 Aceptado: 15-08-2012

Introducción

La preexcitación ventricular, en particular por haces accesorios septales, puede generar disincronía mecánica, disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca y la ablación por catéter puede mejorar los parámetros de función ventricular1-7. Sin embargo, se carece de información referida a la prevalencia de estas anomalías mecánicas imputables a la despolarización anómala de los ventrículos y sus características en poblaciones no seleccionadas de pacientes con preexcitación ventricular.

El objetivo de este estudio fue conocer la prevalencia, características y tipo de disincronía mecánica en pacientes con preexcitación ventricular.

Material y métodos

Se realizó un estudio prospectivo, transversal, descriptivo, ciego simple, que incluyó a 26 pacientes consecutivos con preexcitación ventricular derivados al Servicio de Electrofisiología del Hospital Privado del Sur de Bahía Blanca entre el 12/5/2011 y el 14/8/2012.

La ubicación anatómica de la vía anómala se realizó durante el estudio electrofisiológico y ablación por radiofrecuencia o con el algoritmo de Fitzpatrick8en un ECG en reposo en los pacientes en que no se realizó el procedimiento terapéutico. Se efectuó un Eco-Doppler cardíaco con tecnología convencional y nuevas técnicas para evaluar disincronía interventricular (VI-VD), intraventricular (IVI) y aurículo-ventricular. El especialista en ecocardiografía no tuvo acceso al electrocardiograma en las 12 derivaciones y, por lo tanto, desconocía la localización y el tipo del haz accesorio.

Se diagnosticó disincronía VI-VD cuando la diferencia entre los períodos pre-eyectivo del ventrículo izquierdo y del ventrículo derecho fue > 40 mseg. Se consideró que existía disincronía aurículo-ventricular cuando el tiempo de contribución auricular al llenado ventricular izquierdo (duración del espectro del flujo de la válvula mitral) fue <40% de un intervalo R-R. La disincronía IVI se evaluó mediante la medición del tiempo desde el inicio del complejo QRS hasta la velocidad pico sistólica de la onda S entre segmentos basales opuestos. Se utilizó el Doppler tisular pulsado (DTI) y el DTI “off line” derivado del Doppler tisular color. Se compararon los segmentos basales de las caras lateral y septal en la vista de 4 cámaras y las caras inferior y anterior en la vista de 2 cámaras. Se diagnosticó disincronía IVI cuando la diferencia temporal entre la contracción de los 2 segmentos fue >65 mseg.

Para el análisis de los datos se dividió a los pacientes en dos grupos: con disincronía (CD) y sin disincronía (SD). Como parámetro de posición se empleó la media. Las variables continuas se compararon con la prueba T para muestras independientes y las proporciones con las pruebas Fisher y de Chi2 corregido por Yates. Se consideró significativo un error alfa < 0,05.

figura 1

Figura 1. Distribución de la localización anatómica de las vías accesorias evaluadas por ecocardiografía. VM: válvula mitral; VT: válvula tricúspide.

Resultados

Diecinueve pacientes (73,1%) eran hombres y la media de edad fue de 32 años. Tres pacientes (11,5%) presentaron preexcitación ventricular intermitente y 2 pacientes (7,7%), vías fascículo-ventriculares. Once pacientes (42,3%) tenían vías septales, 10 pacientes (38,5%) vías de la pared libre izquierda y 3 pacientes (11,5%) vías de la pared libre derecha. En 2 pacientes (7,7%) con preexcitación ventricular intermitente documentada por registro electrocardiográfico en menos de 12 derivaciones y en quienes no se realizó estudio electrofisiológico no pudo establecerse la localización de la vía accesoria (Tabla1-Figura 1).

  

Total

N

26

(%)

Hombres (%)

73,1%

Edad

32

Duración del QRS (pr:mseg)

140

Tipo de preexcitación

Permanente (%)

88,5%

Intermitente (%)

11,5%

Por haz aurículo-ventricular (%)

92,3%

Por haz fascículo-ventricular (%)

7,7%

Tabla 1- Características clínicas y variedades de preexcitación en los 26 pacientes con preexcitación ventricular manifiesta

Evaluación ecocardiográfica

Once pacientes (42,3%) presentaron disincronía mecánica, 9 pacientes con preexcitación ventricular permanente, un paciente con preexcitación ventricular intermitente por un haz anómalo ubicado en la pared libre derecha y un paciente con un haz fascículo-ventricular (figura 2).

figura 2

Figura 2. Distribución anatómica de los haces accesorios en pacientes con disincronía mecánica (CD) y sin ella (SD)

Diez pacientes presentaron disincronía IVI y un paciente con una vía septal, disincronía IVI y VI-VD. En ningún paciente se detectó disincronía aurículo-ventricular. La prevalencia de disincronía mecánica fue independiente de la localización de la vía accesoria y del tipo de preexcitación ventricular (figura 3).

figura 3

Figura 3. Características de la disincronía mecánica según la localización del haz accesorio. IVI: disincronía intraventricular izquierda; VI-VD: disincronía interventricular. Int.: preexcitación intermitente. Fv: vía fascículo-ventricular.

No se observaron diferencias respecto de la duración del complejo QRS, función sistólica y diámetros del ventrículo izquierdo entre pacientes con disincronía mecánica y sin ella (Tabla 2).

 

CD

SD

DDVI (mm)

4,95

4,86

DDVI (mm)

3,08

3,04

Fey (%)

63,5

60,7

Tabla 2 . Diamétros y fracción de eyección del ventrículo izquierdo en los pacientes con síndrome de preexcitación
DDVI: Diámetro diastólico de ventrículo izquierdo, DSVI: Diámetro diastólico de ventrículo izquierdo, Fey: Fracción de eyección.

Discusión

Desde la década de 1970, con la introducción del ecocardiograma bidimensional, se conoce que pueden existir anomalías en la contractilidad ventricular en los pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White9-19. Sin embargo, sólo en fecha reciente se realizaron estudios en los que se encontró una asociación entre preexcitación ventricular, disincronía mecánica y disfunción ventricular izquierda. Se trata de tres estudios retrospectivos1-3que incluyeron en total a 106 pacientes pediátricos con preexcitación ventricular, 50 de los cuales (47,2%) presentaron disincronía mecánica y/o insuficiencia cardíaca, anormalidades que se asociaron en particular con haces accesorios de localización septal. En todos los casos se observó mejoría de los diámetros y de la función sistólica del ventrículo izquierdo con la desaparición de la preexcitación ventricular; incluso en 13 pacientes con insuficiencia cardíaca, la eliminación de la vía accesoria se acompañó con la resolución del cuadro clínico. Es de interés especial el estudio realizado por Floris Udink ten Cate y colaboradores1. Este grupo de investigadores alemanes analizó los datos clínicos, ecocardiográficos y electrofisiológicos de 10 pacientes pediátricos consecutivos con preexcitación ventricular e insuficiencia cardíaca. A todos se los estudió de manera minuciosa para determinar la causa de la miocardiopatía dilatada, incluyendo, en cuatro de ellos, la biopsia endomiocárdica. Ocho pacientes presentaban vías anómalas con período refractario anterógrado prolongado; en cinco casos, la ubicación anatómica de los haces accesorios era anteroseptal y un paciente tenía una vía fascículo-ventricular. En todos los casos, la pérdida de la preexcitación ventricular se acompañó con normalización de los diámetros y la función ventricular izquierda y, por consiguiente, con franca mejoría del cuadro clínico.

Nuestro trabajo incluyó a pacientes consecutivos no seleccionados, con preexcitación ventricular cualquiera fuese la localización del haz accesorio, en quienes la disincronía mecánica IVI y VI-VD fue un hallazgo frecuente y a pesar de ello ninguno presentó evidencias de compromiso de la función ventricular. La prevalencia de disincronía hallada por Chun Chen y colaboradores en un grupo de paciente con preexcitación ventricular evaluado mediante perfusión miocárdica con SPECT gatillado fue similar a la que hallamos en nuestro análisis20. Por otra parte, nuestra población tendría el mismo comportamiento que el señalado por Favaloro y colaboradores21 en pacientes con estimulación prolongada desde el ápex del ventrículo derecho por bloqueo AV completo que permanecieron asintomáticos, con diámetros y función sistólica del ventrículo izquierdo preservada a pesar de la disincronía ventricular demostrada por ecocardiografía.

En los síndromes de preexcitación ventricular es muy probable que la frecuencia de disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca debidas a disincronía mecánica sea muy escasa. Sin embargo, esta posibilidad debería motivar el seguimiento ecocardiográfico de los pacientes que presentan tal anomalía, con independencia de la ubicación anatómica del haz anómalo, de su carácter permanente o intermitente, sean ellas aurículo-ventriculares o fascículo-ventriculares. La eventualidad mencionada puede presentarse incluso en pacientes considerados de bajo riesgo de eventos arrítmicos amenazantes para la vida (preexcitación ventricular intermitente, vías accesorias con período refractario anterógrado prolongado, haces fascículo-ventriculares) o de alto riesgo de complicaciones asociadas al procedimiento de ablación por radiofrecuencia (vías accesorias de localización anteroseptal o medioseptal). El hallazgo de disincronía, con cambios estructurales y/o funcionales del ventrículo izquierdo (dilatación y/o deterioro de la fracción de eyección) podría surgir como un nuevo elemento para indicar la ablación por radiofrecuencia de una vía accesoria, con independencia de la estratificación del riesgo arrítmico o del riesgo de complicaciones asociadas al procedimiento.

Otro aspecto importante a dilucidar en los pacientes con preexcitación ventricular es en que medida las vías accesorias aurículo-ventriculares proveen un sustrato propicio para el desarrollo de fibrilación auricular, que se observa hasta en un tercio de quienes presentan esta anomalía22-31. Los mecanismos propuestos incluyen la transformación espontánea de una taquicardia reciprocante aurículo-ventricular en fibrilación auricular, las propiedades eléctricas particulares del haz accesorio, las peculiaridades anatomo-histológicas (no demostradas) del tejido auricular próximo al haz anómalo y la mayor vulnerabilidad del miocardio auricular (intrínseca o dependiente de la vía accesoria). La disincronía mecánica del ventrículo izquierdo, a pesar de sus potenciales repercusiones estructurales y/o funcionales sobre la aurícula izquierda no ha sido considerada como factor que propicie la fibrilación auricular en los síndromes de preexcitación ventricular. Este es un tema que requiere nuevos estudios, para establecer si existe un nexo fisiopatogénico entre la presencia de disincronía ventricular y la fibrilación auricular en los pacientes con síndromes de preexcitación ventricular y el valor eventual de la supresión del haz anómalo para prevenir la fibrilación auricular en presencia de las condiciones mencionadas.

Conclusiones

En los síndromes de preexcitación ventricular existe una prevalencia elevada de disincronía mecánica inter e intraventricular, que puede observarse en presencia de vías anómalas de localización disímil e incluso con conducción anterógrada intermitente. En nuestra población no hallamos evidencias de alteraciones anátomo-funcionales del ventrículo izquierdo, demostrada en otros estudios, lo cual sugiere la necesidad de nuevas investigaciones para definir el impacto clínico potencial de la disincronía mecánica e identificar los factores que determinan su papel en el remodelado ventricular que se ha descripto en otras publicaciones.

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