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Implantación de marcapasos definitivo bicameral guiada por ecocardiografía transtorácica en una embarazada con síncopes recurrentes por bloqueo auriculoventricular paroxístico

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Rev Electro y Arritmias

2012; 5: 77-80

Analía Paolucci, Fernanda Comas Wells, Carlos Quiroga Avalos, Pablo A. Fernández, Mariano Campenni, Ernesto Albino

Centro de Arritmias Cardíacas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. División Cardiología. Hospital J.M. Ramos Mejía.

División Cardiología. Hospital J.M. Penna

Correspondencia: Dr. Ernesto Albino
Centro de Arritmias Cardíacas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. División Cardiología. Hospital J M Ramos Mejía.
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Recibido: 20-05-2012 Aceptado: 30-05-2012

Introducción

La implantación de dispositivos antiarrítmicos durante el embarazo guiada por radioscopía implica riesgos imprevisibles para el desarrollo fetal. Aunque la necesidad de electroestimulación cardíaca es infrecuente durante la gestación, esa posibilidad requiere extremar los cuidados para evitar exponer al feto a los efectos dañinos potenciales de las radiaciones ionizantes, dada la mayor vulnerabilidad descripta en la mujer embarazada y en los niños1,2. En los casos publicados, las implantaciones de los marcapasos definitivos se realizaron con simple control electrocardiográfico3, guiadas por radioscopía con “escudo” plomado en abdomen y pelvis4,5 o por ecocardiografía transesofágica6,7. Hay un solo precedente de implantación de marcapasos con la ayuda de la ecocardiografía transtorácica3, como en el caso que describimos en este artículo.

Descripción del caso

Se trata de una mujer de 25 años de edad, con episodios sincopales de larga data, por lo general precedidos por mareos y náuseas, algunos de ellos con traumatismo de cráneo, sin evidencias de cardiopatía estructural.

Consultó durante la décimo segunda semana de su primer embarazo por un cuadro similar a los mencionados, sin trauma. En el examen físico no se hallaron anomalías; la frecuencia cardíaca fue de 60 latidos por minuto y la presión arterial, 100/60 mm Hg, sin ortostatismo. El ECG en reposo (Figura 1) se halló dentro de los límites fisiológicos. El ecocardiograma mostró diámetros y espesores de cavidades normales, sin anomalías regionales de la contractilidad ni alteraciones valvulares y con fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 64 %. En el ECG de Holter se observó ritmo sinusal con cronotropismo normal y episodios de bloqueo AV paroxístico con asistolias de hasta 7.227 mseg., coincidentes con los síntomas (Figuras 2 y 3). Con el diagnóstico de síncopes por bloqueo AV paroxístico debido a hipertonía vagal con inervación asimétrica de los nódulos sinusal y AV, se decidió la indicación de un marcapasos definitivo bicameral DDD.

El implante se realizó con guía ecocardiográfica transtorácica y electrocardiográfica en la semana 15 de embarazo, sin impedimentos y con excelentes umbrales de estimulación auricular y ventricular. La Figura 4 muestra la ubicación de los catéteres-electrodo en las cavidades derechas durante el procedimiento quirúrgico. La paciente permaneció asintomática hasta el parto y después de éste, durante un seguimiento de 2 años.

figura1

Figura 1. ECG en reposo obtenido durante la consulta inicial. Ritmo sinusal con intervalo PR normal. AQRS: + 75 grados; intervalo QT: 0.40 seg.

figura2

Figura 2. Episodios de bloqueo AV de 2do grado y paroxismos breves durante el ECG de Holter.

figura3

Figura 3. Episodio fuertemente sintomático de bloqueo AV paroxístico, con asistolia de 7.227 mseg. durante el ECG de Holter.

figura4

Figura 4. ECG de Holter que muestra la terminación de episodio de bloqueo y recuperación de la conducción AV 1:1 con frecuencia cardíaca que alcanza los 114 latidos por minuto.

figura5

Figura 5.Ecocardiograma obtenido al finalizar la implantación del marcapasos, en el que se observan los catéteres-electrodo ventricular (flecha roja) y auricular (flecha azul).

Discusión

El bloqueo AV paroxístico con ECG en reposo normal es una entidad poco frecuente, que puede deberse a etiologías y mecanismos diversos. En el embarazo, su incidencia se ha estimado en 0,02 % de una serie de gestaciones8, pero la tasa de mortalidad anual llega hasta el 30 % si existe una cardiopatía subyacente9.

Si bien el cuadro clínico y la ausencia de cardiopatía estructural conducían al diagnóstico de síncope neuromediado, la comprobación del bloqueo AV paroxístico con asistolias prolongadas indicó un riesgo incuestionable para la paciente y para la salud fetal.

El hallazgo de una frecuencia auricular superior a los 100 latidos por minuto durante los paroxismos de bloqueo AV y frecuencias aun mayores con conducción AV 1:1 durante la actividad, sugiere que en el mecanismo participaba una descarga vagal transitoria que actuaba de manera exclusiva sobre el nódulo AV. El componente parasimpático del sistema nervioso autónomo es muy abundante en el nódulo sinusal, las aurículas y el nódulo AV. La estimulación vagal produce cambios electrofisiológicos muy importantes: disminución del automatismo del nódulo sinusal y de marcapasos auriculares subsidiarios, hiperpolarización de la membrana con abreviación del potencial de acción y del período refractario en el tejido auricular y disminución de la velocidad de conducción y prolongación del período refractario en el nódulo AV. El bloqueo AV paroxístico por acción vagal debido a falta de respuesta cronotrópica del nódulo sinusal con profunda depresión de la conducción nodal AV es bien conocido y se lo ha atribuido a “inervación vagal asimétrica”10. Si bien es muy llamativa la preservación del automatismo del nódulo sinusal en un momento en que existe una intensa perturbación de la conducción nodal AV, esa respuesta puede tener mecanismos íntimos más complejos. En los casos sintomáticos, la indicación de electroestimulación permanente se justifica plenamente10.

En el caso que describimos, si bien el Consejo Nacional de Protección de Radiación de los Estados Unidos de Norteamérica no considera que hasta una dosis de 50 milisilverts (5 REM) exista riesgo incrementado de teratogénesis1,2, se decidió realizar la implantación del marcapasos guiada por ecocardiografía transtorácica y electrocardiografía para mayor seguridad al respecto.

Como se mencionó en la introducción, se han realizado implantes de marcapasos definitivos mediante diferentes técnicas de ubicación de los catéteres-electrodo. En este caso, el control ecográfico transtorácico permitió el emplazamiento seguro de esos elementos, con excelentes umbrales de estimulación y detección, sin complicaciones ulteriores y con respuesta clínica satisfactoria en el seguimiento a mediano plazo.

Bibliografía

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Publicación digital

SADEC