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Punción de la vena axilar: un acceso seguro para el implante de dispositivos cardíacos

ARTÍCULO ORIGINAL

Rev Electro y Arritmias

2012; 5: 41-50

Dr. Daniel Azara, Dr. Horacio Ruffa, Dr. Mauricio Pelliza, Técnico Sergio C Ahumada, Técnica Mariana D. Piriz, Técnica Alicia Soria

Sección Electrofisiología Cardíaca. Hospital Militar Central CABA

Centro de Alta Complejidad Cardiovascular Los Polvorines Buenos Aires

Correspondencia: Dr. Daniel Azara
Formosa 856
1642 San Isidro
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Recibido: 04-04-2012 Aceptado: 15-04-2012

Técnica percutánea para la punción de la vena axilar

Introducción

El implante de dispositivos cardíacos por vía endovascular requiere la obtención de un acceso venoso, a través del cual se colocan los catéteres-electrodo. Existe controversia acerca de cual es el método de acceso de elección, con partidarios de la disección de la vena cefálica o de la punción de la vena subclavia.1-12

Los operadores con formación quirúrgica sostienen que la punción subclavia debe evitarse porque tiene complicaciones inherentes al procedimiento y recomiendan la disección de la vena cefálica, que está libre de complicaciones tempranas (neumotórax, hemoneumotórax, punción arterial, embolismo aéreo) y tardías (“crush subclavio” que termina por lesionar el catéter o su cubierta)1-3 Por otro lado, los especialistas más familiarizados en las técnicas de punción (cardiólogos intervencionistas y electrofisiólogos) sostienen que el acceso cefálico por disección es lento, obliga a realizar el bolsillo en un lugar estéticamente inadecuado y dificulta la movilización del brazo ipsilateral. Además, la vena cefálica presenta una anatomía errática, ya que en muchos casos está ausente, es hipoplásica o no permite el avance de los catéteres. La experiencia muestra que en algunas oportunidades es difícil introducir más de un catéter a través de la vena cefálica; cuando esto es necesario, como ocurre con los dispositivos bicamerales (marcapasos o cardiodesfibriladores implantables) o con los resincronizadores (se requieren tres catéteres-electrodo) debe recurrirse a un segundo acceso que se obtiene por punción de la vena subclavia o axilar, lo cual prolonga los tiempos quirúrgicos.

Alejándonos de esta discusión, nuestro grupo de trabajo ha elegido desde hace más de 12 años, la punción de la vena axilar como vía de primera elección para el implante de dispositivos. Se trata de un acceso seguro, constante, con baja tasa de complicaciones tempranas y tardías, con menos variantes anatómicas que la vena cefálica y que por su tamaño permite introducir varios catéteres, lo cual lo torna muy útil para el implante de resincronizadores. Este acceso venoso comenzó a emplearse en el año 1978 por Garcia Rinaldi,7 pero su popularidad aumentó en las últimas décadas cuando se pudo acceder a la vena axilar mediante punción percutánea.

Basado sobre estudios cadavéricos que establecieron puntos de referencia confiables, Nichalls14 Taylor y Yellowless15 presentaron a este acceso como una ruta alternativa segura para el acceso venoso de vías centrales.

El propósito de este artículo es presentar los resultados de nuestra experiencia en la implantación de dispositivos antiarrítmicos por punción de la vena axilar, para luego realizar una descripción de las variantes técnicas que pueden emplearse para lograr ese acceso.

Método y resultados

Entre marzo/2007 y marzo 2012, nuestro grupo de electrofisiólogos realizó 1.238 implantes de dispositivos cardíacos antiarrítmicos. Por lo general realizamos una sola punción percutánea y si se trata de un dispositivo bicameral se emplea la técnica de la cuerda retenida para el segundo catéter-electrodo, salvo excepciones. Para el implante de los resincronizadores efectuamos una punción antes de la incisión para el bolsillo y al alcanzar la fascia pectoral realizamos una segunda punción guiada por la cuerda guía en J ya colocada en la vena. La punción mediante la técnica de la cuerda retenida se emplea para la colocación de los catéteres auricular y ventricular y la segunda punción para el catéter que va a emplazarse en el seno coronario.

La vía de elección para obtener el acceso venoso fue la punción de la vena axilar, segura, rápida y con una tasa baja de complicaciones tempranas y tardías, excepto en 32 pacientes (2,6%) en quienes se optó de primera intención por la disección de la vena cefálica por tratarse de pacientes poco colaboradores en los cuales la punción implicaba riesgo de neumotórax por movimientos involuntarios.

De los 1206 (97,4%) pacientes en quienes se eligió como vía primaria de acceso la punción de la vena axilar, ésta se logró exitosamente en 1115 (92,4%) pacientes. En 983 de estos 1115 pacientes (88,1%), el acceso se obtuvo usando reparos radioscópicos. Después de 3 intentos fallidos se decidió realizar venografía para realizar la punción, lo cual ocurrió en los 132 (11,9%) pacientes restantes. De los 983 pacientes en los cuales se obtuvo el acceso por punción de la vena axilar en 902 (91,7%) ello ocurrió antes de realizar la incisión para el bolsillo y en los 81 pacientes restantes (8,3%), la punción de la vena axilar se logró usando reparos anatómicos profundos una vez alcanzada la fascia pectoral, lo cual sucedió mayormente en pacientes obesos. Una segunda punción se realizó en 21 pacientes y en todos los casos fue exitosa.

En 91 pacientes (7,5%), a pesar de emplear la técnica correcta, la punción de la vena axilar no fue factible, lo cual se atribuyó a características clínicas particulares, por ejemplo, la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, con desplazamiento muy posterior de la clavícula por aumento del diámetro anteroposterior del tórax. El espasmo venoso (ver la Figura 10) fue otra causa de fracasos, ya que su desaparición demanda un período de espera para reintentar la punción.

La complicación más frecuente de esta vía de abordaje fue la punción de la arteria axilar, que ocurrió en 58/1115 (5,2%) pacientes, sin consecuencias ulteriores. No se provocaron neumotórax, complicación que aparece cuando se viola la técnica, que no permite sobrepasar el borde interno del arco anterior de la primera costilla. Tampoco observamos fístulas arteriovenosas en el seguimiento a largo plazo.

Revisión de la anatomía y la técnica para la punción de la vena axilar

Anatomía de la vena axilar

La vena axilar13 es la continuación de la vena basílica y comienza debajo de la cara inferior de la apófisis coracoides. Se extiende medialmente desde el borde externo de la primera costilla debajo de la clavícula donde el espacio entre la primera costilla y la clavícula se hace palpable y termina inmediatamente por debajo de la clavícula en el borde interno de la primera costilla, donde se convierte en la vena subclavia. Por lo tanto, se trata de una vena totalmente extratorácica. La vena axilar esta cubierta por los músculos pectoral menor y pectoral mayor y por la membrana costocoracoidea (Figura 1a y b), y su ubicación es anterior y medial con respecto de la arteria axilar. A nivel del proceso coracoides, la vena axilar esta cubierta sólo por la cabeza clavicular del pectoral mayor (Figura 2). La vena cefálica termina en la vena axilar en el nivel del proceso coracoides, debajo del músculo pectoral mayor.

Técnica para la obtención del acceso venoso por punción

Existen diferentes técnicas comunes a todas los tipos de punciones:

1. A ciegas, usando reparos anatómicos de superficie;

2. A ciegas usando reparos anatómicos profundos (después de realizar el bolsillo para alojar el dispositivo implantable);

3. Guiada por fluoroscopía;

4. Guiada por venografía;

5. Guiada por un catéter colocado en la vena;

6. Guiada por ecodoppler;

7. Guiada por ultrasonido;

8. Guiada por cuerda guía insertada en el antebrazo.

Nuestro grupo de trabajo utiliza habitualmente las 4 primeras técnicas. La punción guiada por cuerda insertada en el antebrazo se emplea de modo excepcional, cuando se implantan dispositivos desde el hueco axilar retropectoral, alternativa útil en mujeres jóvenes en quienes se busca dejar la cicatriz oculta. Nuestro grupo no tiene experiencia en la utilización de ecodoppler y ultrasonido.

Técnicas para la punción de la vena axilar

1) Punción a ciegas mediante reparos anatómicos de superficie

Belott16 describió el acceso venoso axilar a ciegas usando una modificación de las recomendaciones de Bird17 y Magney.18 Los tres principales reparos para llevar a cabo esta técnica son la clavícula, el proceso coracoides y el surco deltopectoral, estructuras que se palpan con facilidad. La aguja se inserta casi perpendicular a la piel, paralela al surco deltopectoral, a 1,5 a 2 cm de éste hacia la línea medial (Figura 3). Se avanza con la aguja hasta tocar la primera costilla. Se hacen punciones secuenciales con la aguja en dirección latero- posterior hasta ingresar a la vena. La punción se hace antes de realizar la incisión para el bolsillo (Figura 4). La arteria axilar y el plexo braquial son estructuras generalmente más profundas y externas.

Magney y asociados18 desarrollaron otra técnica para realizar la punción axilar. Definen la localización de la vena axilar en la intersección de una línea trazada entre el medio del ángulo esternal y la punta de la apófisis coracoides. Esto generalmente coincide con el borde lateral de la primera costilla.

2) Punción a ciegas mediante reparos anatómicos profundos

Bellot16 describe esta técnica realizando primero una incisión sobre el surco deltopectoral de aproximadamente 4 cm, en dirección perpendicular a éste. Una vez alcanzada la fascia del músculo pectoral mayor, realiza la punción insertando la aguja con un ángulo de 45°, paralela al surco deltopectoral y a unos 2 cm de éste. Esta simple técnica, con puntos de referencia anatómicos básicos como el surco deltopectoral, para realizar la punción a ciegas, fue empleada con éxito en 468 procedimientos consecutivos de implante de dispositivos, con sólo tres fracasos que requirieron un acceso alternativo16.

Nuestro grupo de trabajo prefiriere realizar la incisión paralela a la clavícula, como se observa en la Figura 5.

El conocimiento anatómico de la vena axilar permite utilizar este acceso de manera electiva y segura.

3) Punción guiada por fluoroscopía

Esta es la técnica que utilizamos como primera elección por la seguridad y rapidez con la que se obtiene el acceso venoso.

La fluoroscopía permite visualizar el arco anterior de la primera costilla, que es un reparo anatómico profundo muy útil, ya que la vena axilar discurre sobre ella y es allí donde se realiza la punción. Es imprescindible que el operador identifique claramente la parte anterior de la primera costilla pues si se la confunde con la parte posterior puede complicarse el procedimiento con neumotórax (Figura 6).

En esta técnica inicialmente descripta por Byrd17-19, la aguja de punción se introduce con un ángulo de cercano a los 90° con respecto a la piel y es guiada por fluoroscopía directamente a la porción media de la primera costilla (Figura 7a y b). Si este intento fracasa la aguja debe permanecer casi perpendicular a la primera costilla y “caminar” lateral y posteriormente, tocando la costilla con cada cambio de posición. Una vez que se punza la vena, momento en que por aspiración se llena la jeringa de sangre, se inserta la cuerda guía y a través de ella, el introductor usando la técnica estándar. La única complicación previsible de este acceso es una punción accidental de la arteria axilar, que puede comprimirse sin inconvenientes sobre el plano costal. Byrd17 presentó una estadística exitosa de 213 casos consecutivos en los cuales la porción extratorácica de la vena axilar se canuló satisfactoriamente como primer acceso.

El grupo de trabajo de Burri y colaboradores20 propuso nuevos puntos de referencia radiológicos para la punción guiada por radioscopia. Después de analizar numerosas venografías llegaron a la conclusión de que la vena axilar usualmente cursa a nivel de o ligeramente cefálica a la intersección del borde inferior del arco anterior de la 2° costilla con el borde superior del arco posterior de la 3° costilla en el borde de la caja torácica. Usando este reparo fuoroscópico para elegir el sitio de punción, se introduce la aguja dirigida hacia la cabeza, con un ángulo de 60° con respecto a la piel, cuidando de no cruzar la 1° costilla, pues entonces estaríamos punzando la vena subclavia (Figura 8). Nunca debe cruzarse el borde interno de la primera costilla porque se entra en zona de riesgo de neumotórax.

4) Técnica guiada por venografía

La venografía se efectúa previa a la punción (Figura 9) o durante la realización del procedimiento (Figura 10). La anatomía venosa se observa por fluoroscopía de contraste en el área pectoral y, de ser posible, debe grabarse para examinarla cuantas veces sea necesaria. La trayectoria de la aguja y la punción venosa son guiadas por el material de contraste en la vena axilar, con imagen congelada que puede servir de guía para la punción. Spencer y colaboradores21, 22 publicaron la inyección de contraste para localizar la vena axilar en 22 pacientes consecutivos. Ramza y colaboradores12 demostraron la seguridad y eficacia de acceder a la vena axilar para la colocación de los catéteres de marcapasos y desfibriladores con la guía de la venografía por contraste. La colocación del catéter se realizó con éxito en 49 de 50 pacientes en quienes se empleó esta técnica.

El riesgo de nefropatía es bajo, teniendo en cuenta el escaso volumen de material de contraste que se requiere23.

Nuestro grupo usa con frecuencia la venografía por contraste previa al implante del dispositivo para conocer con precisión la anatomía venosa. Esto nos ha permitido aprender más sobre la anatomía de la vena axilar y sus variantes, y así lograr la inmensa mayoría de los implantes por vía axilar sin complicaciones24.

Si la venografía se realiza luego de varios intentos a ciegas es posible observar la compresión extrínseca de la vena por hematoma o bien el espasmo de ésta, lo cual dificulta su visualización (Figura 11).

5) Técnica de punción guiada por doppler

El acceso venoso de la vena axilar también se puede guiar por las técnicas de Doppler y ultrasonido. Fyke25 describió una técnica de punción en 59 pacientes consecutivos (con un total de 100 catéteres) guiada mediante un simple detector de flujo Doppler esterilizado, que se mueve a lo largo de la clavícula. Una vez que se define la vena, se observa su localización y angulación espacial y se lleva a cabo la punción venosa. Como recaudo esencial debe evitarse dirigir el haz del Doppler debajo de la clavícula.

6) Técnica de punción guiada por ultrasonido

Gayle y colaboradores26,27 desarrollaron una técnica de ultrasonido que permite visualizar directamente la introducción de la aguja en la vena axilar. Se utilizan un dispositivo de ultrasonido portátil con funda estéril que se coloca sobre la piel en las cercanías de la vena axilar y un sostén para la aguja. Una vez que se visualiza la vena se realiza la punción. Esta técnica se empleó con una tasa de éxito del 80%28 tanto para los catéteres-electrodo de marcapasos como para los de los cardiodesfibriladores. Los casos en los cuales la punción fue infructuosa fueron pacientes con obesidad extrema, en quienes la vena estaba más allá del alcance del haz de ultrasonido, que suele ser de 4 cm28. No se produjeron neumotórax. Esta técnica se puede llevar a cabo por vía transcutánea o a través de una incisión en la superficie cutánea para alcanzar la fascia del músculo pectoral mayor; este último procedimiento puede ser útil en los pacientes con obesidad extrema, ya que acerca el transductor a la vena28.

7) Técnica de punción guiada por cuerda guía en J insertada en el antebrazo

Varnagy y colaboradores29 describieron una técnica para identificar las venas cefálica y axilar introduciendo una cuerda guía radiopaca en J a través de una vena en la fosa antecubital bajo control fluoroscópico El cable guía metálico se palpa luego en el surco deltopectoral o se identifica por fluoroscopía. Esto guía el corte o punción subsiguiente del vaso mediante fluoroscopía. Nuestro grupo utiliza esta técnica en mujeres jóvenes, para lograr la punción de la vena axilar desde el hueco axilar y realizar el bolsillo axilar retropectoral, con una incisión estética oculta (Figura 12).

8) Técnica de punción guiada por un catéter colocado en la vena axilar.

Esta técnica permite punzar, ya sea la vena axilar o la subclavia, usando el catéter colocado previamente como referencia para la punción (Figura 13).

Conclusiones

La vena axilar es un acceso confiable para los implantes de los catéteres de marcapasos y cardiodesfibriladores implantables, dado que aleja el peligro de neumotórax y disminuye la incidencia de lesión de los catéteres secundaria al “crush subclavio”. Por tratarse de una vena de buen calibre facilita la inserción de dos o tres electrodos para la estimulación secuencial o la resincronización o bien la colocación de electrodo/s más gruesos de los cardiodesfibriladores implantables. Por lo anterior y teniendo en cuenta la seguridad de su acceso, esta vía debería considerarse de primera elección para el implante de dispositivos cardíacos antiarrítmicos.

Agradecimiento

A Cecilia Sakauska por su colaboración en la realización de los dibujos que ilustran este trabajo

Figura 1a

Figura 1a. La vena axilar es la continuación de la vena basílica. Comienza por debajo de la cara inferior de la apófisis coracoides y termina inmediatamente por debajo de la clavícula en el borde interno de la primera costilla, donde se convierte en la vena subclavia, por lo cual es una vena totalmente extratorácica. La vena axilar está cubierta por los músculos pectoral menor y pectoral mayor. En el nivel del proceso coracoides, la vena axilar está cubierta sólo por la cabeza clavicular del pectoral mayor. La vena cefálica termina en la vena axilar en el nivel del proceso coracoides, debajo del músculo pectoral mayor.

figura 1b

Figura 1b. La vena axilar es la continuación de la vena basílica, pasa sobre la 1° costilla (donde se realiza la punción de la vena), antes de convertirse en la vena subclavia, por lo cual es una estructura totalmente extratorácica.

Figura 2

Figura 2. La vena axilar es anterior y medial con respecto de la arteria axilar. En el nivel del proceso coracoides, la vena axilar está cubierta sólo por la cabeza clavicular del pectoral mayor. 

figura 3

Figura 3. Técnica de punción venosa a ciegas usando reparos anatómicos de superficie: la apófisis coracoides, el surco delto-pectoral y un punto situado aproximadamente a 2 cm del surco. Estos tres puntos están unidos por una línea recta perpendicular al surco deltopectoral.

figura 4

Figura 4. Se observa que se realizó la punción de la vena axilar, con obtención del acceso venoso, antes de realizar la incisión para la creación del bolsillo donde se alojará el generador del dispositivo implantable.

figura 5

Figura 5. Lugar donde se realiza la incisión para la punción a ciegas de la vena axilar usando reparos anatómicos profundos, lugar sugerido por Bellot para realizar la incisión y lugar donde se realiza la incisión tradicional para buscar la vena cefálica.

Figura 6

Figura 6. Punción bajo control fluoroscópico. Se identifica la intersección del arco anterior de la 1° costilla con la clavícula. El triángulo delimita la zona donde habitualmente se realiza la punción . 

Figura 8

Figura 8. La vena axilar usualmente corre en el nivel de o ligeramente cefálica a la intersección del borde inferior del arco anterior de la 2° costilla con el borde superior del arco posterior de la 3° costilla en el borde de la caja torácica (círculo)

Figura 7a

Figura 7a. Se observa el ingreso de la aguja y de la cuerda en J en el nivel del arco anterior de la 1°costilla; este sitio de penetración extratorácica de la vena axilar aleja el peligro de neumotórax durante la punción.

Figura 7b

Figura 7b. Se observa la colocación del introductor “peel way” sobre la cuerda guía en J, a nivel del arco anterior de la 1°costilla.

Figura 9

Figura 9. Recorrido habitual de la vena axilar sobre la 1° costilla. Esta imagen se emplea para dirigir la aguja durante la punción.

Figura 10

Figura 10. En esta figura se observa la punción de la vena axilar mientras se realiza la venografia, en dos pacientes.

Figura 11

Figura 11. Venografía realizada después de varios intentos fallidos de punción de la vena axilar, se observan lagos venosos y espasmo de la vena que no permite su visualización.

Figura 12

Figura 12. La cuerda guía en J colocada por el antebrazo sirve de referencia para dirigir el trayecto de la aguja durante la punción de la vena axilar.

figura 13

Figura 13. Técnica guiada por catéter para estudio electrofisiológico colocado en la vena subclavia/axilar

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Publicación digital

SADEC