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Fibrilación auricular y tratamiento antitrombótico en el anciano

. Escrito en Número 3

Rev Electro y Arritmias

2011; 4: 100-111

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Patricio Gerbaudo#, Jorge Galperin*

# Servicio de Anestesiología. Hospital General de Agudos “Dr. E. Tornu”

* Centro de Arritmias Cardíacas de Buenos Aires, División de Cardiología. Hospital Ramos Mejía e Instituto Sacre Coeur. Buenos Aires. Argentina

Correspondencia: Patricio Gerbaudo

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Recibido: 14/07/2010 Aceptado: 01/08/2010

Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida de presentación más frecuente en la práctica clínica. En la población adulta, su incidencia se duplica con cada década de la vida y desde 2 a 3 nuevos casos por 1000 personas por año entre las edades de 55 y 64 años de edad, asciende a 35 nuevos casos anuales por 1000 personas entre los 85 y los 94 años.1

Esta arritmia puede acompañarse con alteraciones hemodinámicas y también implica un riesgo aumentado de embolización sistémica. En efecto, la mayor morbilidad de la FA se relaciona con un aumento de cinco a seis veces del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico2. Cerca del 15% de los ACVs isquémicos se atribuyen a émbolos originados en trombos situados en la aurícula izquierda. Esta complicación no suele estar precedida por accidentes isquémicos transitorios y su morbimortalidad es mayor que lo relacionado con aterotrombosis u oclusión de las pequeñas arterias3. Su presentación puede asociarse, además, con deterioro cognitivo en pacientes sin signos claros de ACV o accidente isquémico transitorio4, 5.

En la actualidad se dispone de diversas alternativas terapéuticas para tratar esta arritmia y sus consecuencias indeseables. Una de ellas es la estrategia del control del ritmo y otra, el control de la frecuencia ventricular. En esta revisión no se discutirá el esquema antiarrítmico elegido, sino la decisión de anticoagular al paciente con FA, se opta por controlar el ritmo o la frecuencia ventricular, como pilar fundamental para reducir de manera considerable el riesgo de ACV. No obstante, cualquier tratamiento antitrombótico conlleva un aumento del riesgo de sangrado. En consecuencia, es imprescindible considerar de manera balanceada los riesgos y los beneficios de ese tratamiento. Además, como la incidencia de la FA aumenta con la edad, el grupo de pacientes longevos merece consideración especial, ya que, por diversos motivos que luego se analizarán, la anticoagulación oral (ACO) implica una propensión mayor al sangrado secundario al tratamiento.

El objetivo de esta revisión es analizar los aspectos atinentes a la valoración de la relación riesgo/beneficio de la ACO y en qué contexto debería iniciarse este tratamiento en los pacientes ancianos, considerando de modo especial los riesgos inherentes y las comorbilidades propias de ese grupo poblacional. Para ello se realizará una revisión pormenorizada de la literatura médica disponible y las escalas de puntaje que evalúan el beneficio de la ACO y los riesgos de sangrado, sin dejar de lado nuevas alternativas terapéuticas para pacientes añosos de difícil manejo.

Figura 1. Incidencia de ACV cardioembólico causado por FA de acuerdo con la edad. La tasa de ACV (eje y) es presentada como incidencia de ACV por 100 pacientes por año. La edad (en décadas) se representa en el eje x. Los pacientes presentaban FA y no tenían antecedentes de ACV (39).


Para alcanzar el objetivo mencionado se describirán de manera sintética las bases fisiopatológicas de la trombosis intra-auricular en la FA y luego se desarrollarán distintos aspectos del tratamiento antitrombótico, con énfasis especial en las herramientas objetivas y validadas disponibles para determinar el riesgo tromboembólico que presentan los pacientes con FA. Con ese propósito se analizarán en detalle los múltiples estudios que evaluaron las tasas de riesgo de ACV cardioembólico.

Más adelante, describiremos los elementos que se emplean para determinar el riesgo hemorrágico en los pacientes con FA que deben iniciar el tratamiento con ACO. Si bien este aspecto es relevante para la toma de decisiones terapéuticas, el poder estadístico de los estudios disponibles es inferior al que tienen los que evalúan la anticoagulación. Esto se debe a que aquel es un tema en reciente desarrollo.

También se describirán las comorbilidades relevantes que influyen sobre la decisión de iniciar la ACO. Se hará hincapié en las características cognitivas del paciente anciano, sin olvidar que las comorbilidades posibles son múltiples y muy variadas. Si bien este punto de interés no tiene el aval estadístico suficiente, su incorporación y discusión se justifica por la relevancia que tiene para la toma de decisiones.

Un tema importante concierne a las alternativas al uso de warfarina como anticoagulante oral, es decir, los inhibidores directos de la trombina o los dispositivos implantables.

Para obtener el material bibliográfico se realizaron búsquedas en PubMed utilizando las palabras clave [“atrial fibrillation” AND “elderly”] y [“atrial fibrillation” AND “warfarin”] encontrándose 1351 y 2067 referencias, respectivamente. Entre ellas se seleccionaron las que se consideraron más relevantes para incluir a los principales estudios realizados sobre riesgo de eventos tromboembólicos y hemorrágicos asociados a la FA.

CHADS2

Puntos

Insuficiencia cardíaca congestiva

1

Hipertensión (sistólica >160 mmHg)

1

Edad >75 años

1

Diabetes

1

Antecedentes de isquemia cerebral (ACV o AIT)

2

Tabla 1. Esquema CHADS212

AIT: Ataque isquémico transitorio


Se seleccionó el período de tiempo comprendido entre las décadas de 1980, 1990 y 2000, haciendo principal hincapié en este último período.

Fisiopatogenia

Watson, Shantsila y Lip6 proponen que en la actualidad existen evidencias crecientes acerca de que la tendencia trombogénica en la FA involucra a varios mecanismos fisiopatológicos.

Las modificaciones anormales del flujo sanguíneo se evidencian por su ectasia auricular, en particular en la aurícula izquierda, tal como se observa mediante la ecogenicidad sanguínea espontánea. Entre los cambios anormales de la pared vascular, defectos anatómicos y estructurales se incluyen: la dilatación auricular progresiva, la denudación endocárdica y la infiltración edematosa o fibroelástica de la matriz extracelular. También se descubrieron otros cambios anormales en los constituyentes normales de la sangre, como la activación plaquetaria y hemostática, y cambios inflamatorios y de factores de crecimiento.

La sumatoria de estos tres aspectos (cambios anormales en la pared vascular, en la constitución y el flujo de la sangre) permite comprender el estado de hipercoagulabilidad que se observa en esta arritmia.

Las aurículas poseen en su estructura anatómica formaciones con aspecto de fondo de saco, las denominadas orejuelas o apéndices auriculares. La orejuela auricular izquierda presenta una boca de entrada angosta, que predispone para la estasis sanguínea. Así, esta estructura constituye el sitio más común para la formación de trombos.

Los diversos enfoques para prevenir la tromboembolia

1. El control del ritmo versus el control de la frecuencia ventricular

Múltiples estudios evaluaron el riesgo de ACV en la FA, evento que, por lo general, se asocia con comorbilidades diversas, como ACV previo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca y edad >65 años. En varios estudios se señaló que la ACO prolongada reduce la tasa de ACV en el 67%. A pesar de esta tasa de eficacia incuestionable, muchos pacientes no reciben este tratamiento por distintas razones, médicas, sociales y personales.

Sherman3 postuló que si se mantiene el ritmo sinusal puede evitarse la ACO a largo plazo. Para probar esta hipótesis comparó cinco estudios que abordaron este aspecto. El estudio PIAF (Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation)7 enroló a 252 pacientes y en él se logró mantener el ritmo sinusal en el 56% de los pacientes asignados al control del ritmo y en el 10% de los tratados para el control de frecuencia ventricular. Si bien no se observaron diferencias significativas en el objetivo final primario, mejoría sintomática, si las hubo en los objetivos finales secundarios: número de internaciones y efectos adversos secundarios a la medicación.

En el estudio STAF (Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation) (n =200)8 se fijaron como objetivos finales primarios la muerte, la reanimación cardiopulmonar, el ACV o el accidente isquémico transitorio y la embolia sistémica. El objetivo final primario combinado alcanzó el 5.54% en el grupo de control del ritmo y el 6.09% en el grupo control de la frecuencia ventricular, con lo cual no se demostró beneficio con la estrategia de control del ritmo. Sin embargo, el grupo de control del ritmo tuvo una tasa de internaciones mayor.

Figura 2. Curva de Kaplan-Meier de lapso hasta el primer evento tromboembólico en pacientes tratados con aspirina o warfarina.16


El ensayo RACE (Rate Control versus Electrical conversion) (n =522)9 evaluó como objetivo final primario combinado a la muerte por causas cardiovasculares, la insuficiencia cardíaca, las complicaciones tromboembólicas, el sangrado, el implante de marcapasos y los efectos adversos severos atribuibles a los fármacos. Se halló una tendencia a favor del grupo de control de la frecuencia, ya que el 17.2% cumplió con el objetivo primario final combinado contra el 22.6% que lo hizo en el grupo de control del ritmo. También hubo una tendencia hacia una tasa menor de complicaciones tromboembólicas (5.5%) en el grupo de control de frecuencia comparado con el grupo de control del ritmo (7.9%)

El estudio HOT-CAFÉ (How to Treat Chronic Atrial Fibrillation)10 que enroló a 205 pacientes demostró que la incidencia de internaciones fue mucho menor en el grupo de control de la frecuencia (12% vs 74%)

El estudio más importante, que incorporó a 4060 participantes, fue el ensayo AFFIRM11, que demostró que las variables más importantes asociadas con el riesgo de sufrir un ACV eran: la edad, el sexo femenino, los episodios de FA registrados en los últimos dos o más días o la presencia de FA, antecedentes de ACV o de isquemia cerebral transitoria y diabetes mellitus. La ACO con warfarina se asoció con el 69% de reducción del riesgo de ACV.

Aunque el mantenimiento del ritmo sinusal parece ser una estrategia lógica para el manejo de los pacientes con FA, desafortunadamente, los estudios clínicos que comparan el control del ritmo, usando los antiarrítmicos disponibles, con el control de frecuencia no pudieron demostrar beneficio con respecto a la incidencia de ACV o mortalidad. Además, el control del ritmo se asoció con mayor número de internaciones, más efectos adversos secundarios a los fármacos y a falta de mejoría en la calidad de vida. Una posible explicación es que la mayoría de los pacientes no pudieron mantener el ritmo sinusal, ya que la utilización de amiodarona como antiarrítmico fue escasa. En ese sentido, un subestudio del AFFIRM permitió comprobar que los dos factores que implicaban mejor pronóstico en los pacientes con FA eran el mantenimiento del ritmo sinusal y la ACO. Por otra parte, en el 60% o menos de los sujetos aleatorizados al grupo control de ritmo no se documentó que mantuvieran el ritmo sinusal durante el seguimiento. En los estudios en poblaciones numerosas a los sujetos asignados al grupo control del ritmo se les suspendió la ACO al asumir que el paciente permanecería en ritmo sinusal. Sin embargo, está demostrado que incluso en los pacientes que en apariencia mantienen el ritmo sinusal, ocurren episodios de FA silente con cierta frecuencia.

Por ello, es muy probable que si un paciente preserva el ritmo sinusal (sin episodios sintomáticos o asintomáticos esporádicos de FA) se podrían eliminar las complicaciones de esta arritmia conjuntamente con la anticoagulación a largo plazo. De todos modos para alcanzar esta meta se necesitan fármacos antiarrítmicos más seguros y eficaces y el control estricto del ritmo durante el tratamiento.3

Figura 3. Tasas anuales de tromboembolias en grupos de riesgo usando cinco esquemas de estratificación de riesgo para predecir la tromboembolia asociada a la fibrilación auricular. Las líneas de dos barras representan el intervalo de confianza del 95%. ACCP = American College of Chest Physicians Conference on antithrombotic and thrombolytic therapy; AFI = Atrial fibrillation investigators; CHADS2 = insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad 75 años, diabetes mellitus y ACV o AIT previo; SPAF = stroke prevention in atrial fibrillation. (18)


2. Puntaje CHADS2

Gage et al12, plantearon que, si bien los pacientes con FA presentan un riesgo elevado de ACV, éste aumenta con las comorbilidades y la edad. Así, se decidió elaborar un sistema para calcular ese riesgo con mayor certeza y se creó el puntaje CHADS2. Este acrónimo corresponde a las siglas: C = insuficiencia cardíaca congestiva (Congestive heart failure), H = hipertensión (Hypertension), A = edad ≥75 años (Age ≥ 75 years), D = Diabetes mellitus, S = antecedente de ACV o ataque isquémico transitorio previo (history of stroke or transient ischemic attack).

Los autores, al asignarle dos puntos al antecedente de ACV y uno al resto de las categorías (Tabla 1), crearon una escala que permite determinar el riesgo de ACV. La tasa de ACV en el paciente sin tratamiento antitrombótico se incrementa 1.5 veces por cada punto sumado en la escala CHADS2: 1.9% para 0 puntos, 2.8% para 1 punto, 4.0% para 2 puntos, 5.9% para 3 puntos, 8.5% para 4 puntos, 12.5% para 5 puntos y 18.2% para 6 puntos.

De acuerdo con la evolución clínica de los pacientes, el puntaje CHADS2 fue más preciso que la clasificación elaborada por los investigadores del AFI (Atrial Fibrillation Investigators)13 y el esquema SPAF III14.

Otros autores15 decidieron realizar una aproximación basada en los factores de riesgo, es decir, modificaron las antiguas denominaciones de “alto riesgo tromboembólico” y “moderado riesgo tromboembólico” por “factores de riesgo mayores” y “factores de riesgo no mayores aunque clínicamente relevantes”, respectivamente. Entre los primeros se encuentran: el antecedente de ACV o accidente isquémico transitorio, o tromboembolismo y edad ≥75 años. Mientras tanto, entre los segundos se hallan la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤40%, la hipertensión arterial y la diabetes melllitus. Además, se agregan el género femenino, la edad entre 65 y 74 años y la enfermedad vascular (infarto de miocardio, placa aórtica compleja y la enfermedad vascular periférica).

De esta forma diseñaron una puntuación resumida bajo el acrónimo CHA2DS2-VASc en el cual las siglas corresponden a C = insuficiencia cardíaca congestiva (Congestive heart failure), H = hipertensión (Hypertension), A = edad ≥75 años (Age ≥ 75 years), D = Diabetes mellitus, S = antecedente de ACV o ataque isquémico transitorio previo (history of stroke or transient ischemic attack), V = enfermedad vascular (Vascular disease), A = edad ente 65 y 74 años (Age 65-74 years) y Sc = género femenino (Sex category (female). En esta oportunidad le asignaron 2 puntos al antecedente de ACV o accidente isquémico transitorio y a la edad ≥75 años y 1 al resto de los factores de riesgo tromboembólicas.

Así, este nuevo acrónimo amplía el esquema CHADS2 previo al considerar factores de riesgo adicionales que podrían afectar la decisión de anticoagular o no a un paciente.

3. El estudio BAFTA

En septiembre de 2007 se publicó en el Reino Unido el estudio BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged)16, diseñado para evaluar la eficacia de la warfarina en comparación con la aspirina para la prevención de ACVs en pacientes >75 años que se encontraban en asistencia con cuidados de atención primaria y que presentaban FA (n = 973).

El objetivo primario del estudio fue comparar la frecuencia de ACV (isquémico o hemorrágico) fatal o no fatal, hemorragia intracraneana, y otras embolias arteriales clínicamente significativas en pacientes asignados de manera aleatoria al tratamiento con aspirina (75 mg/día) o warfarina (RIN entre 2 y 3). Los objetivos secundarios fueron comparar la frecuencia de hemorragia mayor, otros eventos vasculares, y la mortalidad por cualquier causa.

El 12% de los pacientes mayores de 75 años presentaba FA, y el 56% de quienes padecían de esta arritmia eran mayores de 75 años. La anticoagulación con warfarina redujo el riesgo de ACVs, pero con costos elevados para la monitorización de la ACO y un riesgo hemorrágico mayor cuando se comparó con otros tratamientos. Los agentes antiplaquetarios, como la aspirina, tuvieron una tasa menor de sangrado pero su eficacia antitrombótica fue también inferior. El análisis de los diferentes estudios publicados indica que la población longeva está significativamente subrepresentada: la edad media de los pacientes que participaron en estudios que compararon la ACO con la ausencia de tratamiento fue de 69 años, y la media etaria de los estudios que compararon la ACO con la antiagregación fue de 72 años. Esta última observación es un inconveniente para la práctica clínica diaria ya que varios estudios, entre ellos el SPORTIF II, han demostrado que el riesgo de hemorragia significativa en pacientes anticoagulados aumenta con la edad.

El análisis de la información proveniente del estudio BAFTA reveló que los pacientes tratados con warfarina antes de su incorporación tenían una edad similar a la de quienes no recibían ACO (edad media 81.1 vs 81.7 años), pero estaban amenazados por un riesgo mayor para ACV (35% vs 24% con CHADS2 de 3-6). La mediana del RIN de los pacientes que recibían warfarina fue de 2.3, con una media de 2.4. Los pacientes asignados al tratamiento con warfarina tuvieron una tasa de eventos primarios menor que la de los asignados al tratamiento con aspirina (1.8%/año vs 3.8%/año, RR 0.48, 95% IC 0.28-0.80) (Tabla 2 y Figura 2)

El riesgo de ACV aumentó con la edad, fue elevado en los pacientes con antecedente de ACV o AIT, mayor en quienes ya se sabían fibrilados que en los que tenían FA reciente, y aún mayor en los pacientes en tratamiento con warfarina antes de incorporarse al BAFTA que en los que lo iniciaron durante su incorporación al estudio.

También se comparó el efecto de la warfarina con el de la aspirina con respecto al riesgo de sangrado mayor en los subgrupos mencionados en el párrafo anterior. La tasa anual de hemorragia en los pacientes asignados al grupo warfarina que ya se hallaban en tratamiento con anticoagulantes al ingresar al estudio no difirió de la de quienes no recibían ese agente. Los riesgos de sangrado aumentaron de manera similar en los dos grupos con el aumento de la edad. No hubo evidencia de un riesgo de sangrado mayor en los pacientes tratados con warfarina en comparación con los que recibían aspirina y el beneficio neto favoreció a la ACO. En lo que respecta al objetivo primario, el estudio BAFTA demostró que la frecuencia de ACV significativo, embolia arterial y hemorragia intracraneana fue significativamente menor en los pacientes tratados con warfarina que en quienes recibieron aspirina. La información disponible no evidenció que los anticoagulantes fueran más riesgosos que la aspirina en este grupo etario, aunque el estudio tuvo poder limitado para detectar estas diferencias. A pesar de ello, la tasa de sangrado mayor en el contexto de la atención primaria fue significativamente menor en el grupo asignado a la warfarina. Tampoco se advirtieron diferencias en la mortalidad por cualquier causa o por eventos vasculares, pero los intervalos de confianza no fueron lo suficientemente acotados para asegurar que la warfarina no tuvo efecto.

Cabe señalar que los pacientes de ambos grupos presentaron un riesgo de sangrado mayor similar. Para explicarlo se esbozaron varias posibilidades. La primera es que los intervalos de confianza para estimar el riesgo de sangrado mayor en el estudio BAFTA fueron amplios; por lo tanto, no se puede excluir la posibilidad de que la warfarina aumente el riesgo con respecto a la aspirina. En segundo lugar, algunos de los estudios previos con anticoagulantes utilizaron un objetivo de RIN mayor que el BAFTA (2.5 con valores límite de 2 y 3): el rango superior del estudio SPAF II fue 4.5; en el AFASAK, 4.2; y en el estudio European Atrial Fibrillation Trial 4.0. Una explicación posible para la tasa baja de sangrado en los pacientes anticoagulados en el BAFTA es que el 40% de ellos recibía warfarina antes de ingresar al estudio. Se sabe que los riesgos de sangrado son mayores en quienes han iniciado recientemente la terapia anticoagulante. Otra explicación posible para la ausencia de diferencias en cuanto al riesgo de sangrado entre la warfarina y la aspirina es el entrecruzamiento de los tratamientos. Un tercio de las personas asignadas al azar al grupo warfarina no inició el tratamiento o lo hizo y luego lo suspendió, y el 17% de los pacientes asignados al azar al grupo aspirina terminaron utilizando warfarina al final del estudio.

Una gran ventaja de un estudio basado sobre la atención primaria, como el BAFTA, es que la naturaleza de las intervenciones son lo más cercanas posibles a las que suelen ser aplicadas a los pacientes en la práctica con problemas clínicos cotidianos. Más aún, los resultados se relacionan con la eficacia del tratamiento en la población general, a diferencia de los estudios que reclutan pacientes en el ámbito hospitalario.

Warfarina (n=488)

Aspirina (n=485)

Warfarina vs Aspirina

n

Riesgo anual

n

Riesgo anual

RR (95% IC)

p

ACV

1

1,6%

44

3,4%

0,46 (0,26-0,79)

0,003

Según severidad

Fatal

3

1,0%

21

1,6%

0,59 (0,27-1,24)

0,14

Incapacitante no fatal

8

0,6%

23

1,8%

0,33 (0,13-0,77)

0,005

Tipo de ACV*

Isquémico

0

0,8%

32

2,5%

0,30 (0,13-0,63)

0,0004

Hemorrágico

6

0,5%

5

0,4%

1,15 (0,29-4,77)

0,83

Desconocido

5

0,4%

7

0,5%

0,69 (0,17-2,51)

0,53

Otro sangrado intracraneal†

2

0,2%

1

0,1%

1,92 (0,10-113,3)

0,65

Embolia sistémica‡

1

0,1%

3

0,2%

0,32 (0,01-3,99)

0,36

Número total de eventos

4

1,8%

48

3,8%

0,48 (0,28-0,80)

0,0027

Tabla 2. Tipos de eventos primarios16

RR = Riesgo relativo. ACV = Accidente cerebrovascular. * El tipo de ACV fue determinado según las imágenes cerebrales o los hallazgos pos mortem. Si ninguno de los dos se hallaba disponible, se clasificó al ACV como desconocido.

† Las otras tres hemorragias intracraneales fueron subdurales; dos de ellas fatales (una en cada grupo de trataiento)

‡ Dos casos de embolia sistémica fueron fatales (uno en cada grupo de tratamiento)


En el estudio BAFTA se requirió que los ACVs fueran severos (invalidantes o fatales) para que calificaran como objetivo final primario. Por lo tanto, los beneficios comunicados se limitan a la prevención de eventos graves. Sin embargo, la proporción de ACVs fatales fue similar a la del estudio SPORTIF III.

Es destacable la fuerte evidencia a favor de que la dosis de aspirina utilizada en el BAFTA (75 mg/día) es, por lo menos, tan efectiva como dosis mayores para prevenir el ACV para otras indicaciones distintas de la FA.

De la evaluación de los estudios realizados surge que sólo el 46% de las personas con FA mayores de 75 años con antecedente de ACV o accidente isquémico transitorio se hallaban tratados con warfarina al concurrir a la consulta, y que menos de la mitad de los pacientes mayores de 75 años con FA recibieron el alta hospitalaria con indicación de warfarina.

El estudio BAFTA tiende a sustentar la anticoagulación en todas las personas mayores de 75 años con FA, salvo que haya contraindicaciones o que el paciente se rehúse. El objetivo de RIN debe ser 2-3, límites entre los cuales se demostraron los mayores beneficios. La edad por sí misma no debería considerarse como una contraindicación para la anticoagulación.16

4. El estudio AFFIRM

El estudio AFFIRM11 (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation for Rhythm Management) comparó dos estrategias de manejo de la FA: el control del ritmo versus control de la frecuencia en pacientes con FA que tuvieran factores de riesgo para ACV. Todos los pacientes fueron elegidos para warfarina desde el inicio. En el grupo control de frecuencia se buscó un RIN de 2-3. La anticoagulación no fue obligatoria para los pacientes del grupo control de ritmo que se hallaban en ritmo sinusal. En muchos pacientes de este estudio se utilizaron conjuntamente amiodarona y warfarina, conociendo sus interacciones farmacocinéticas.

Dentro de la definición de sangrado mayor se incluyó al ubicado en el sistema nervioso central (SNC) (hemorragia intraparenquimatosa, subdural o subaracnoidea) y fuera del SNC, definido como el sangrado que requirió transfusión de dos o más unidades de glóbulos rojos, internación en una Unidad de Terapia Intensiva y/o suspensión de la anticoagulación o antiagregación. En el grupo de sangrado menor se incluyó la hematuria, el sangrado gastrointestinal, epistaxis y otros sangrados que no cumplieron los criterios de sangrado mayor.

Los resultados del estudio AFFIRM mostraron que los pacientes con eventos de sangrado mayor eran más añosos, poseían antecedentes de diabetes, insuficiencia renal o hepática, o antecedentes de insuficiencia cardíaca. Doscientos sesenta pacientes (9.2%) tuvieron por los menos un evento de sangrado mayor, sin observarse diferencias significativas entre los grupos control de ritmo y control de frecuencia. El sangrado mayor fuera del SNC se evidenció en 203 pacientes (7.3%), de los cuales 107 se hallaban aleatorizados dentro del grupo control de frecuencia y 96 en el grupo control de ritmo. El sangrado mayor dentro del SNC se observó en 59 pacientes (2.1%). La incidencia de sangrado mayor se mantuvo constante dentro de los dos grupos a lo largo del estudio, aproximadamente 2% anual. El valor promedio de RIN al momento de sangrado en el SNC fue de 2.9 (n = 54, rango intercuartilo 1.7-3.2), con 9 de los valores superiores a 4.0 (16.7%). En 217 (83.8%) de 259 pacientes se estaba utilizando warfarina en el momento del sangrado mayor.

El sangrado menor fue frecuente en el estudio AFFIRM, siendo informado por 559 pacientes en una sola ocasión, por 115 pacientes en dos ocasiones y por 64 pacientes más de dos veces. Este evento fue más frecuente durante los primeros meses del estudio y luego se mantuvo en una tasa relativamente constante.

Los estudios clínicos aleatorizados demostraron que la anticoagulación con warfarina resultó en una reducción del 60-70% del riesgo de ACV y tromboembolismo sistémico durante la FA. Debido a que la anticoagulación crónica también aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas, se recomienda el uso de warfarina en aquellos pacientes en los cuales el riesgo de eventos tromboembólicos sobrepasa el del riesgo de sangrado importante. Todos los pacientes del estudio AFFIRM tenían por lo menos un factor de riesgo para tromoboembolismo.

En ambos grupos, la mayoría de los ACVs isquémicos se presentaron tanto cuando se suspendió la warfarina (49%) o cuando presentaron un valor de RIN subterapéutico en el momento del evento (32%).

Figura 4. Proporción de cohorte ATRIA sin tratamiento con warfarina y categorizadas por el score de CHADS2, estratificadas según el desarrollo de tromboembolia. La distribución de las personas-años contribuida por los pacientes que no sufrieron tromboembolismo se halla en azul y la distribución de personas–años integrado por pacientes que sufrieron tromboembolia se representa en amarillo. TE = tromboembolia. (18)


La tasa anual de sangrado mayor fue alrededor del 2% anual. Este valor se halla muy por debajo de la tasa esperada de ACV en poblaciones similares con FA sin anticoagulación. Siete covariables se hallaron asociadas de manera significativa con un aumento del riesgo de sangrado: edad avanzada (>70 años), antecedentes de insuficiencia cardíaca, diabetes, insuficiencia hepática o renal, primer episodio de FA, uso de warfarina y uso de aspirina. Las primeras tres de estas covariables también son factores de riesgo que aumentan la probabilidad de ACV; por lo tanto, en los pacientes que presentaron esas características es imprescindible mantener una relación riesgo/beneficio favorable.

No sorprende el hecho de que el uso de warfarina sea un factor de riesgo de sangrado. Al igual que en otros estudios, en el estudio AFFIRM los valores de RIN observados durante un evento de sangrado mayor se hallaron, por lo general, por encima del nivel deseado (entre 2 y 3). Esto último le otorga especial relevancia al hecho de que la terapia anticoagulante debe controlarse de manera estricta para minimizar el riesgo de sangrado.

Dado que la amiodarona potencia los efectos anticoagulantes de la warfarina, los autores del estudio recomiendan que los pacientes tratados con este fármaco inicien un régimen con amiodarona y reduzcan la dosis de la warfarina al 25-50%. Además, consideran relevantes las interacciones farmacológicas y dietarias múltiples de la warfarina, ya que en los pacientes añosos se utilizan, por lo general, una gran combinación de drogas para el tratamiento de comorbilidades.11

5. Comparación de los esquemas de riesgo tromboembólico18

Tal como se mencionó en secciones anteriores, existen distintos esquemas que intentan predecir el riesgo de complicaciones tromboembólicas en la FA. Fang y colaboradores (18) realizaron una comparación de los cinco esquemas más utilizados con el fin de determinar su validación. Si bien no describiremos en profundidad cada uno de los esquemas, se hará una breve referencia para que la conclusión posterior sea comprensible. El score CHADS212 fue comentado en secciones anteriores. El primer esquema corresponde al creado durante la ACCP (7th American College of Chest Physicians Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy) (19); en él se dividió a los pacientes con FA en tres categorías de riesgo. Los pacientes considerados de bajo riesgo incluían a los menores de 65 años sin otro factor de riesgo, los de riesgo moderado tenían entre 65 y 75 años sin factores de riesgo, y los de alto riesgo eran los mayores de 75 años, con antecedentes de ACV isquémico, disfunción ventricular moderada a severa, diabetes mellitus o hipertensión arterial. Cada categoría presentó diferente riesgo tromboembólico: 1,7% en los pacientes de bajo riesgo, 7,9% en los de moderado y 80,4% en los de alto riesgo.

El índice AFI (13), a su vez, también dividió a los pacientes en tres categorías de riesgo. En las categorías de riesgo bajo y moderado se ubicaron los pacientes con idénticas características a los del índice ACCP (19), pero el grupo de alto riesgo presentó algunas diferencias con este último índice. Allí se ubicaron pacientes con antecedentes de ACV o AIT, hipertensión arterial o diabetes mellitus. De esta manera, la categorías de riesgo tromboembólico bajo, moderado y alto presentaron un 13.1%, 24.7%, y 62.3% respectivamente, de probabilidades de padecer esa complicación.

A pesar de que resta todavía su validación, el score diseñado para predecir el riesgo de ACV a 5 años basado en la cohorte del Framingham Heart Study20 es otra opción a evaluar. Consiste en un sistema de puntuación dependiente de los siguientes factores clínicos: edad (0 a 10 puntos), género femenino (6 puntos), presión sistólica (0 a 4 puntos), diabetes mellitus (5 puntos) y antecedente de ACV o AIT (6 puntos). Los pacientes que suman hasta 7 puntos corresponden al grupo de bajo riesgo, los que presentan entre 8 y 15 puntos son considerados de riesgo intermedio, y quienes presentan una puntuación entre 16 y 31 corresponden al grupo de alto riesgo. De esta manera, los sujetos del primer grupo presentarán un riesgo de ACV de 37.1%, los del grupo intermedio un 46.6% y los del tercer grupo un 16.4%.

Por último, en el esquema utilizado en el estudio SPAF21 los pacientes de bajo riesgo tromboembólico no tenían factores de riesgo, los de riesgo moderado solamente tenían el antecedente de hipertensión arterial, mientras que los de alto riesgo presentaron antecedentes de ACV, eran mujeres mayores de 75 años, con insuficiencia cardíaca reciente y fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo ≤25% medida por ecocardiograma. El estudio SPAF le asignó un riesgo de 27.7%, 28.5% y 43.8% a las categorías de bajo, moderado y alto riesgo, respectivamente.

El análisis comparativo de los distintos índices evidenció que las tasas de probabilidad de padecer tromboembolias aumentaron monótonamente desde las categorías de bajo a alto riesgo, aunque fueron variables en los distintos esquemas utilizados. (Ver Figura 3). Además, todos los esquemas sólo tuvieron una razonable capacidad para separar a los pacientes en categorías de riesgo que correspondieran a distintas tasas de tromboembolismo. Los pacientes con y sin tromboembolismo tienen una alta tasa de superposición en su distribución dentro de las categorías de riesgo (ver Figura 4).

Si se comparan los cinco esquemas principales de estratificación del riesgo tromboembólico empleados en los pacientes con FA no valvular, ninguno parece ser superior a otro. A pesar de que estos índices delimitaron categorías de riesgo bajo, intermedio y alto, las tasas absolutas de tromboembolismo entre estas categorías difirieron en menor medida que lo esperado.

Tras realizar la comparación entre los distintos esquemas utilizados para predecir eventos tromboembólicos en pacientes con FA no valvular, Fang y colaboradores concluyen que tienen una capacidad discriminatoria similar, aunque su exactitud es relativamente pobre. Por consiguiente, hasta que no se desarrollen métodos más eficientes para evaluar el riesgo de tromboembolia, una gran proporción de los pacientes con FA estarán expuestos a los riesgos asociados a la terapia con ACO. Además, las diferencias entre los distintos esquemas podrían hacer que determinados pacientes sean o no considerados para el tratamiento con warfarina. Por lo tanto, se requieren más investigaciones para identificar de manera prospectiva a los pacientes que se beneficiarán con el tratamiento con warfarina, en lo que respecta tanto a los riesgos tromboembólicos como a los hemorrágicos.

Evaluación del riesgo de sangrado

Si bien la ACO en los pacientes con FA es unánimemente aceptada, en la práctica se la indica sólo en el 15 al 44% de quienes con certeza la requieren realmente y se beneficiarían con ella. Las causas de la tasa baja de uso de este tratamiento efectivo son la falta de percepción por parte del médico de los beneficios reales y la sobreestimación del riesgo de sangrado. Para evaluar el riesgo de esta complicación y la posibilidad de iniciar la ACO sin una amenaza de este tipo se diseñaron varios métodos. Es necesario considerar la relación riesgo – beneficio antes de iniciar la administración de warfarina, y por ello se han llevado a cabo diversos estudios.

1. Índices de riesgo hemorrágico

Kakar, Lane y Lip22 evaluaron distintos índices de riesgo hemorrágico, entre ellos el UK National Institute of Health and Clinical Excellence National Clinical Guideline for AF23. En este análisis se demostró que debe valorarse el riesgo hemorrágico en especial en los pacientes >75 años, en tratamiento con drogas antiplaquetarias (como aspirina o clopidogrel) o antiinflamatorios no esteroides, tratados con múltiples drogas (polifarmacia), con hipertensión arterial no controlada, antecedentes de sangrado (por ejemplo úlcera péptica o hemorragia cerebral), y antecedentes de manejo incorrecto de la ACO. Estos autores mencionan un índice previo, el OBRI (Outpatient Bleeding Risk Index)24, en el cual se consideró a los pacientes >65 años, con o sin antecedentes de ACV, y a cualquiera de las siguientes comorbilidades: infarto agudo de miocardio reciente, anemia, diabetes o insuficiencia renal, para estratificarlos en tres grupos. La incidencia acumulada de sangrado mayor a los 48 meses fue del 3% en el grupo de bajo riesgo, 12% en el de riesgo intermedio y, 53% en el de riesgo elevado. Este índice fue validado y se halló buena predicción de tasa de sangrado para los grupos de riesgo intermedio y alto.

Shireman y colaboradores25 desarrollaron otro índice para evaluar el riesgo de sangrado en pacientes añosos tratados con ACO. Para ello validaron su modelo en más de 26.000 pacientes, incorporando a ocho variables: edad 70 años, género, sangrado remoto, sangrado reciente, abuso de drogas/alcohol, diabetes, anemia y uso de drogas antiplaquetarias. Así, demostraron tasas de sangrado de 0,9%; 2% y 5,4% para los grupos de riesgo bajo, moderado y alto, respectivamente. La virtud principal de ese índice es que se basó sobre una población con el 43% de pacientes de más de 80 años de edad, por ende más representativa de la población con FA. Sin embargo, su empleo es engorroso para el médico tratante, además de soslayar a la variabilidad del RIN como factor de riesgo.

Los pacientes añosos tienen un deterioro del clearance de creatinina e insuficiencia renal vinculados a la edad, que los predisponen a gastropatía urémica y anemia, factores que aumentan el riesgo de sangrado. El modelo reciente propuesto por Shireman y colaboradores25 parece prometedor para evaluar el riesgo de sangrado, aunque todavía carece de validación. Como ocurre con frecuencia, muchos de los pacientes con riesgo hemorrágico elevado también presentan un riesgo considerable de ACV y ello conlleva un dilema de difícil solución.

2. Score HEMORR2HAGES

La anticoagulación con warfarina causa un 10% de efectos adversos relacionados con drogas. Esto no sólo reduce el beneficio neto de la ACO, sino que genera temor para la utilización de esa terapéutica en el personal médico. Por lo tanto, Gage y colaboradores crearon un esquema, el score HEMORR2AGHES26, que evalúa el riesgo de sangrado y ofrece una perspectiva mejor acerca de los riesgos de iniciar la ACO. Para cumplir su propósito adaptaron los tres scores de riesgo publicados con antelación a un nuevo esquema.

El acrónimo HEMORR2AGHES corresponde a: insuficiencia renal o hepática (H: hepatic or renal disease), alcoholismo (E: ethanol abuse), malignidad (M: malignancy), edad avanzada (O: older age >75 years), plaquetopenia o disfunción plaquetaria (R: reduced platelet count or function), riesgo de resangrado (R: rebleeding risk), anemia (A: anemia), factores genéticos (G: genetic factors), hipertensión arterial no controlada (H: hypertension uncontrolled), riesgo aumentado de caídas (E: excessive fall risk including neuropsychiatric disease), y ACV (S: stroke). A cada ítem se le asignó un punto, salvo el riesgo de resangrado que recibió dos.

Se dividió a los pacientes en tres niveles de riesgo según el puntaje del score HEMORR2AGHES: 0-1 bajo, 2-3 intermedio, y 4 alto. Se observó un incremento adicional del riesgo de sangrado por 100 pacientes/año aumentó con cada punto: 1,9% para 0 puntos, 2,5% para 1 punto, 5,3% para 2 puntos, 8,4% para 3 puntos, 10,4% para 4 puntos y 12,3% para 5 puntos. En los pacientes tratados con warfarina, el score HEMORR2AGHES tuvo una mayor certeza predictiva (c statistic 0.67) que otros esquemas (p <0.001).

Otra ventaja de este score es que se desarrolló sin mencionar una población determinada, por lo que puede ser utilizado no sólo en los pacientes con FA, sino también en los pacientes post-infarto de miocardio, trombosis venosa profunda o con válvulas protésicas.26

3. Score HAS-BLED

Una nueva y sencilla forma de evaluar el riesgo hemorrágico denominada HAS-BLED ha sido recientemente enunciada (CITA Recomendations1.pdf 15). Esta está basada en una cohorte de 3978 sujetos europeos con FA del estudio EuroHeart Survey. El acrónimo HAS-BLED corresponde a H = hipertensión (Hypertension), A = disfunción hepática o renal (Abnormal renal/liver function), S = accidente cerebrovascular (Stroke), B = antecedente hemorrágico o predisposición (Bleeding history or predisposition), L = RIN lábil (Labile INR), E = anciano (Elderly >65) y D = consumo de drogas o alcohol (Drugs/alcohol). Utilizando dicho acrónimo un puntaje de ≥3 es considerado de alto riesgo tromboembólico y requeriría una revisión general del paciente una vez iniciado el tratamiento antitrombótico, sin importar cual fuere.

4. El estudio ATRIA27

Los investigadores Fang y colaboradores diseñaron el estudio ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation) en el cual siguieron a 9186 pacientes con FA. Dichos pacientes contribuyeron con 32888 personas/años de seguimiento de tratamiento con warfarina.

Los autores de dicho estudio incluyeron cinco variables independientes en su modelo final y les asignaron distintos puntajes a cada una: anemia (3 puntos), insuficiencia renal grave (filtrado glomerular <30 mL/min o en tratamiento dialítico, 3 puntos), edad ≥75 años (2 puntos), antecedente hemorrágico (1 punto) e hipertensión arterial (1 punto). Así, dividieron el riesgo hemorrágico en tres categorías: la de bajo riesgo (0 a 3 puntos) con una tasa de sangrado del 0.8%, la de riesgo intermedio (4 puntos) con una tasa de sangrado del 2.6% y la de alto riesgo (5 a 10 puntos) con una tasa de sangrado del 5.8%.

Otros aspectos a considerar

Si bien es cierto que las opciones mencionadas en la sección precedente para evaluar el riesgo de complicaciones hemorrágicas son una alternativa válida para prevenir complicaciones, es necesario considerar otros aspectos.

Si se tiene en cuenta que el grupo etario al que se refiere este artículo corresponde a personas longevas, de 75 o más años, no debe obviarse el hecho de que ellas suelen presentar otras patologías asociadas. Entre ellas debe destacarse el deterioro cognitivo, de grado variable y de etiología diversa. Es por ello que surge el interrogante de iniciar o no la ACO en un paciente que no ofrece garantías de un control adecuado del tratamiento.

Pujol Lereis y colaboradores28 evaluaron este último aspecto, teniendo presente que el estado cognitivo y el grado de discapacidad (secundaria a un ACV u otra patología neurológica), la asociación con trastornos de la marcha o crisis comiciales frecuentes son condicionantes para iniciar la ACO a pesar del resultado obtenido en los scores hemorrágicos. Los autores utilizaron la escala de Rankin modificada (ver Tabla 3) para evaluar el grado de discapacidad del paciente. En ella se considera que la discapacidad es moderada si el paciente presenta síntomas que restringen significativamente su estilo de vida o impiden su subsistencia totalmente autónoma. Se menciona que en muchos centros un Rankin 4 es una limitación importante para iniciar la ACO.

La inmensa mayoría de las investigaciones dirigidas hacia la evaluación de la necesidad de ACO y el riesgo de complicaciones hemorrágicas, se realizaron en ambientes controlados y en Estados Unidos o países europeos. En nuestro país debe valorarse la dificultad para el seguimiento médico y el nivel socio-económico, junto con el riesgo de sangrado, antes de iniciar la ACO. Un gran número de profesionales, al considerar estas últimas variables, optan por no iniciar la anticoagulación equiparando el riesgo de complicaciones a los valores obtenidos por el score HEMORR2AGHES26.

Nuevas alternativas terapéuticas

1. Inhibidores orales directos de la trombina (IDT).

Debido a los trastornos hemorrágicos que padecen los pacientes añosos (>75 años) tratados con warfarina, se han desarrollado los inhibidores orales directos de la trombina. El ximelagatrán fue la primera molécula explorada como una alternativa terapéutica. Esta droga se evaluó en grandes estudios en fase III, el SPORTIF III (Stroke Prevention using ORal Thrombin Inhibitor in atrial Fibrillation)14 y el SPORTIF IV31, en los cuales se documentó la eficacia para prevenir los ACVs en los pacientes con FA. Sin embargo, ese agente se abandonó al demostrarse su hepatotoxicidad. El análisis de 7329 pacientes aleatorizados de los estudios SPORTIF III y IV, demostró que en los pacientes añosos con FA no valvular expuestos a un riesgo elevado de ACV, el ximelagatrán fue tan eficaz como la warfarina para la prevención del ACV y la embolia sistémica. Otros fármacos de esta clase se encuentran en desarrollo, y la información extraída sobre la eficacia y seguridad del único inhibidor oral directo de la trombina estudiado en un gran ensayo clínico es relevante32.

Es importante recalcar que la eficacia del tratamiento con warfarina en los estudios SPORTIF se alcanzó con una estricta monitorización del RIN, hecho de difícil logro en la práctica clínica. Esto último aboga a favor de la eficacia de los IDT comparados con la warfarina para la prevención de los ACV y las embolias sistémicas. La tasa de sangrado mayor fue menor en el grupo ximelagatrán comparado con el grupo warfarina. Sin embargo, esta diferencia fue estadísticamente significativa sólo en el grupo de hombres añosos.

La implicación clínica principal de este análisis es que en los pacientes ancianos con alto riesgo de ACV y FA no valvular, la inhibición directa de la trombina con ximelagatrán es tan efectiva como la anticoagulación con warfarina bien controlada, pero el primero presenta una tasa menor de sangrados potenciales. Por lo tanto, los IDT orales constituyen una alternativa para los pacientes ancianos con alto riesgo tromboembólico en quienes se deben considerar las complicaciones hemorrágicas. En la medida que se alcance seguridad en el desarrollo de los agentes IDT, los pacientes de alto riego podrán ser anticoagulados y protegidos del ACV. Hasta ahora, estos últimos eran privados de la ACO en primera instancia por las preocupaciones específicas relacionadas con la warfarina.33

Connolly y colaboradores34 publicaron un estudio que comparó el riesgo de ACV en pacientes con FA divididos en grupos: warfarina y dabigatrán (110 mg o 150 mg cada 12 horas). El objetivo primario de valoración fue el ACV o la embolia sistémica.

El objetivo final primario se verificó en el 1,69% por año en el grupo warfarina, comparado con 1,53% por año en el grupo que recibió 110 mg de dabigatrán y 1,11% por año en el grupo tratado con 150 mg de dabigatrán. La tasa anual de sangrado mayor en los pacientes tratados con warfarina fue del 3,36%, contra 2,71% y 3,11% en quienes recibieron dabigatrán (110 mg y 150 mg, respectivamente). La tasa anual de ACV hemorrágico fue de 0,38% en el grupo warfarina, del 0,12% en el grupo dabigatrán (110 mg) y del 0,10% en el grupo dabigatrán (150 mg). La tasa de mortalidad anual ascendió al 4,13% en el grupo tratado con warfarina comparada con el 3,75% en el grupo que recibió dabigatrán 110 mg y 3.64% anual en el grupo que recibió 150 mg de dabigatrán.

Los autores concluyeron que en los pacientes con FA, el tratamiento con dabigatrán en dosis de 110 mg se asoció con tasas de ACV y embolia sistémica similares a las observadas en los pacientes tratados con warfarina, pero con menos eventos de sangrado mayor (ver Figura 5). La comparación de dabigatrán 150 mg con warfarina, evidenció menor porcentaje de eventos tromboembólicos pero una tasa similar de sangrado mayor.

Una nueva droga, el rivaroxabán, perteneciente al grupo de los IDT, podría proveer una anticoagulacíon más predecible y confiable que la warfarina. Por lo tanto, Patel y colaboradores35 realizaron un estudio aleatorizado y doble ciego, en el cual incluyeron a 14264 pacientes con FA no valvular y riesgo tromboembólico aumentado, y compararon el tratamiento con rivaroxabán 20 mg/d contra una dosis ajustable de warfarina.

Los resultados obtenidos demostraron que la tasa anual de sangrado mayor y sangrado menor clínicamente relevante fue de 14.9% en el grupo tratado con rivaroxabán, mientras que en el grupo tratado con warfarina dicha tasa fue del 14.5% (CI 95% 0.96 a 1.11; p=0.44). Esta diferencia resultó no ser estadísticamente significativa. Sin embargo, los autores observaron reducciones significativas de la hemorragia intracraneal (0.5% en el grupo tratado con rivaroxabán contra 0.7% en el grupo bajo tratamiento con warfarina, p=0.02) y de los sangrados mortales (0.2% contra 0.5%, p=0.003) en el grupo tratado con el IDT. De esta forma, concluyeron que el rivaroxabán no fue inferior a la warfarina para la prevención del ACV y de la embolia sistémica en los pacientes con FA.

2. La oclusión mecánica de la orejuela auricular izquierda.

Dispositivo WATCHMAN. En determinadas ocasiones resulta difícil mantener un nivel de RIN adecuado en pacientes con FA tratados con ACO debido a las interacciones medicamentosas múltiples, dietarias múltiples y metabólicas múltiples de la warfarina. Además se agrega la escasa tolerancia y/o adherencia con los repetidos controles de hemostasia requeridos para mantenerse dentro de un margen terapéutico estrecho.

Por ello se diseñó el dispositivo WATCHMAN Left Atrial Appendage Occlusion Device, cuyo objetivo consiste en sellar la orejuela auricular izquierda con un dispositivo de nitinol insertado de manera percutánea. De esta manera, se podría evitar la embolización distal en pacientes con FA y trombos en la orejuela de la aurícula izquierda.

El dispositivo WATCHMAN es un método seguro y confiable para sellar la orejuela auricular izquierda, con tasa baja de complicaciones asociadas a su colocación. El riesgo anual de ACV de la población estudiada según el score CHADS2 fue de 1,9/año. Por el contrario, no se observaron ACVs en ninguno de los pacientes tratados con el oclusor a pesar de la suspensión de la ACO en más del 90%. Sin embargo, el estudio en cuestión no se realizó con la población necesaria para presentar el suficiente poder estadístico29.

Dispositivo PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion).30 En un estudio que incorporó a 29 pacientes se evaluó la posibilidad de ocluir mecánicamente la orejuela auricular izquierda, debido a que este reparo anatómico es el lugar en donde se forman la mayoría de los trombos. Considerando que un gran número de pacientes con FA no reciben ACO por diversos motivos, como complicaciones hemorrágicas, riesgo elevado de sangrado, alergia a derivados de la warfarina o temor a complicaciones, esta alternativa surge como una solución promisoria.

El dispositivo PLAATO consiste en una jaula de nitinol con forma de balón autoexpandible con una membrana de politetrafluoroetileno que se implanta por vía percutánea y es controlada por ecocardiografía transesofágica y angiografía.

A pesar del escaso número de pacientes, las complicaciones observadas a los cinco meses de seguimiento fueron pocas. No hubo embolizaciones del dispositivo ni complicaciones neurológicas. Durante los controles no se demostró la formación de novo de trombos auriculares ni aposiciones de trombos en el dispositivo cuando los pacientes continuaron en tratamiento con aspirina y clopidogel30.

0

Sin síntomas.

1

Sin incapacidad importante

Capaz de realizar  sus actividades y obligaciones habituales.

2

Incapacidad leve

Incapaz de realizar algunas de sus actividades previas, pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda.

3

Incapacidad moderada

Síntomas que restringen significativamente su estilo de vida o impiden su subsistencia totalmente autónoma (p. ej. necesitando alguna ayuda).

4

Incapacidad moderadamente severa

Síntomas que impiden claramente su subsistencia independiente aunque sin necesidad de atención continua (p. ej. incapaz para atender sus necesidades personales sin asistencia).

5

Incapacidad severa

Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante día y noche.

6

Muerte

Tabla 2. Escala de Rankin (Modificada)27


La oclusión percutánea de la orejuela auricular izquierda es una nueva opción para los pacientes con FA y riesgo elevado de tromboembolias o con contraindicaciones para la ACO. Según los hallazgos del estudio mencionado este procedimiento parece seguro. Por otra parte, se demostró, mediante seguimiento por ecocardiografía, que el dispositivo mantuvo una posición estable y que con posterioridad presentó trombosis interna completa. No obstante, se están desarrollando estudios multicéntricos en poblaciones más numerosas para determinar con mayor grado de certeza la seguridad y eficacia de este tratamiento30.

Estudio LAAOS (Left Atrial Appendage Occlusion Study). En el año 2004 se publicó un estudio que incluyó a 77 pacientes, denominado LAAOS31, que evaluó la seguridad y eficacia de la oclusión de la orejuela auricular izquierda durante la cirugía de revascularización miocárdica. Luego de la oclusión de esta estructura se realizaron controles con ecocardiografía transesofágica comprobándose una tasa de éxito del 43% al 87%. Luego de un seguimiento de 13 ± 7 meses, el 2.6% de los pacientes presentó eventos tromboembólicos.

Si bien el estudio LAAOS no tiene el poder estadístico suficiente y no se dispone de estudios con mayor número de pacientes para determinar la eficacia de la estrategia propuesta, ésta se plantea como una alternativa potencial en pacientes con FA que se someten a una cirugía de revascularización miocárdica.

Consideraciones finales

La FA presenta complicaciones graves, en particular en el anciano tanto por las tromboembolias como por las hemorragias derivadas de la ACO.

Es evidente la ausencia de pautas certeras en las guías de práctica en cuanto al tratamiento de la FA en pacientes añosos. Las guías de la AHA/ACC/ESC16 recomiendan la ACO en pacientes con dos o más factores de riesgo de ACVs, uno de los cuales es la edad >74 años. No obstante, estas guías sugieren que los pacientes ≥75 años, con riesgo elevado de sangrado, pueden ser tratados con un objetivo de RIN menor al utilizado en los estudios disponibles. Esta indefinición observada se trasladó a la práctica médica, ya que en la actualidad, menos de la mitad de los pacientes añosos reciben warfarina. Desafortunadamente un número considerable de pacientes reciben ACO subóptima, como se demostró en los trabajos de Blanch y colaboradores37, y Llop y colaboradores38. Entre los motivos se destacan la edad avanzada del paciente y el temor del médico tratante a las complicaciones hemorrágicas de las ACO. Creemos que con buenos predictores de tasas de tromboembolia y sangrado podrá lograrse un manejo más eficiente de esta arritmia en los pacientes añosos. Este grupo presenta un riesgo aumentado tanto de ACV como de sangrado y también comprende a la franja de la población con mayor incidencia de FA.

Se han desarrollado distintos métodos para predecir el riesgo de complicaciones tromboembólicas en la FA, con tasas de eficacia similares. Sin embargo, ellos son más robustos que los que evaluaron las complicaciones hemorrágicas. Ello se debe a que el riesgo tromboembólico se halla en estudio hace más tiempo, lo cual permitió que se desarrollen índices basados sobre trabajos con muestras poblacionales más representativas y, a su vez, que se tenga mayor experiencia en su investigación. A pesar de no contar con un estudio superior al resto, es posible estimar el riesgo de tromboembolismo con un grado razonable de certeza en la práctica diaria.

Figura 5.png


En cuanto a las complicaciones hemorrágicas, todavía no disponemos de elementos suficientemente confiables para su valoración predictiva. La evidencia disponible no posee el suficiente peso estadístico para ser aplicada con certeza en la práctica cotidiana. Sin embargo, este aspecto se halla en permanente desarrollo. Por el momento es preciso evaluar los riesgos hemorrágicos sobre la base de los elementos clínicos del paciente y no exclusivamente a partir de los estudios que tratan de predecirlos.

Conociendo las complicaciones tanto de la FA como de su tratamiento, se han investigado varias alternativas terapéuticas. Una de ellas es el desarrollo de los inhibidores orales directos de la trombina. Estos fármacos parecen una alternativa eficaz para reemplazar a la warfarina como tratamiento ACO. En la actualidad, el dabigatrán es el único de estos agentes en vías de aprobación para su uso cotidiano, y existen otras moléculas en desarrollo.

Otra opción para pacientes con alto riesgo de eventos tromboembólicos en quienes la ACO es de implementación difícil es la oclusión mecánica de la orejuela auricular izquierda por vía percutánea. Al igual que para los inhibidores directos de la trombina por vía oral, faltan estudios con mayor peso estadístico para avalar su aplicación rutinaria aún en casos seleccionados.

En el futuro se deberán evaluar otros aspectos no del todo conocidos para guiar la prevención de las tromboembolias en los pacientes con FA. No existen estudios suficientes que consideren los factores socioeconómicos y el contexto clínico de los pacientes para indicar el inicio de la ACO. Tampoco se conoce con certeza la indicación de ACO en los pacientes que han recuperado el ritmo sinusal, y cuál es el momento preciso para definir su suspensión.

A modo de resumen, es posible afirmar que los pacientes longevos constituyen un grupo muy especial ya que presentan un riesgo aumentado de complicaciones tanto trombo-embólicas como hemorrágicas y las decisiones acerca de la ACO deben considerar, de manera inevitable, la relación riesgo/beneficio y la capacidad de contar con controles de laboratorio fiables y regulares.

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