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La ablación por radiofrecuencia de la fibrilación auricular ¿es curativa o paliativa?

. Escrito en Número 3

Rev Electro y Arritmias

2011; 4: 74-87

ARTÍCULO ORIGINAL

Prof. Dr. Mario Daniel González

Servicio de Electrofisiología- Hershey Medical Center. Pensilvania State University. Conferencia dictada durante la 3ra. Jornada Argentina Bienal de Electrofisiología Cardíaca “Dr. Mauricio B. Rosenbaum”. Noviembre de 2010.

Correspondencia: Mario Daniel González

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Para contestar la pregunta que motiva esta presentación, deberíamos decir que lo importante es que la fibrilación auricular (FA) tiene etiologías y mecanismos múltiples y que ellos se conocen sólo parcialmente: es más lo que no sabemos que lo que sabemos. A mi entender, para curar la fibrilación auricular, como para curar cualquier enfermedad, es imprescindible conocer el mecanismo de la arritmia en cada paciente particular, lo cual en la mayoría de los casos no es posible. De todas maneras, el enfoque terapéutico actual es bastante impreciso; es decir, utilizamos técnicas de ablación que se basan sobre los resultados estadísticos provenientes de estudios de poblaciones de pacientes. Por lo tanto, en muchos casos no estamos haciendo lo que nos enseñaba el Dr. Rosenbaum, que era comprender el mecanismo de la arritmia operativo en cada paciente para luego poder solucionarlo. Es algo así como dar el mismo antibiótico a todos los pacientes con infecciones sin saber cuál es el agente etiológico.

Algo que llama la atención es que, a veces, nos preguntamos ¿por qué el paciente tiene FA? El interrogante puede formularse de manera opuesta: ¿Por qué no todos tenemos FA? La figura 1, que publicó Maurits Allessie hace muchos años es muy ilustrativa porque demuestra que en los animales pequeños, como el conejo o los pájaros, es imposible inducir la FA por sobreestimulación de las aurículas, pero tanto el perro como los humanos están en el umbral de la arritmia, ya que apenas se agrandan un poco las aurículas o aumenta el tono vagal se desarrolla la FA, simplemente porque el tamaño de las aurículas es suficiente para poder sostener la FA. Un caso más extremo son los animales más grandes como la ballena, que con frecuencia presentan FA. En la patogénesis de la FA paroxística participan “gatilladores” anormales, que por lo general provienen de las venas pulmonares y ese es el mecanismo más común de esa forma de presentación de la FA. Pero en cuanto avanzamos hacia las variedades persistente y permanente, las venas pulmonares y los “gatilladores” anormales son menos responsables de mantener la arritmia y el “sustrato anormal”, término que usamos sin saber exactamente cuál es, pero que se refiere a la anormalidad de la conducción y la dispersión de los periodos refractarios en la aurícula, favorece el mantenimiento de la FA.

La anatomía es muy importante; es algo que todavía estamos aprendiendo. Hace 10 años no sabíamos realmente nada de la anatomía de la aurícula izquierda; pensábamos que las venas pulmonares eran tubos que salían de la aurícula izquierda. Como puede verse en la figura 2 del Dr. Cabrera de España, la orientación de las fibras musculares auriculares es bastante caprichosa y esta orientación, que cambia de sitio a sitio, favorece las arritmias por reentrada.

El éxito de la ablación es, como sabemos, todavía insuficiente, pero fundamentalmente mayor en la FA paroxística que en la FA persistente (figura 3). El aislamiento de las venas pulmonares es el paso más importante en cualquier intento de ablación de la FA y es un hecho probado su eficacia para mantener el ritmo sinusal en al menos un porcentaje no desestimable de pacientes. Más allá del aislamiento de las venas pulmonares podemos recurrir a la eliminación de sitios “gatilladores” anormales que no provienen de las venas pulmonares, sino de otras estructuras, como veremos luego, y también se pueden agregar líneas de bloqueo, abordaje de potenciales fraccionados, etc. Pero es difícil llegar al 90% o al 100% de eficacia. Si se toma como referencia el estudio de revisión de Capatto en diferentes centros (tabla1), puede afirmarse que la tasa de éxito de la ablación por radiofrecuencia de la FA es de aproximadamente el 75 %, pero que es mucho menor en las formas persistente y permanente.

Cuando comparamos la ablación por radiofrecuencia con los fármacos antiarrítmicos es evidente que la primera es más eficaz que los últimos, pero, por supuesto, la posibilidad de complicaciones durante el procedimiento invasivo no debe ignorarse. No sólo la amiodarona puede tener efectos adversos con toxicidad en diferentes órganos; también la ablación por radiofrecuencia puede deparar complicaciones severas, como el accidente cerebrovascular y aun la muerte. Diferentes estudios han demostrado que los fármacos antiarrítmicos tienen una eficacia menor que la ablación por radiofrecuencia (figura 4 y 5). Un estudio prospectivo que evaluó el catéter-electrodo irrigado externo en comparación con las drogas antiarrítmicas demostró no sólo que la ablación es más eficaz sino que aquéllas eran poco útiles para mantener el ritmo sinusal.

Un aspecto de gran importancia de la ablación por radiofrecuencia de la FA es que mejora la calidad de vida (figura 6). Cuando a los pacientes con FA les ofrecemos como alternativa la ablación por radiofrecuencia, les decimos que la única indicación clara del procedimiento es mejorar la calidad de vida. Es decir, que si el paciente es asintomático y no tiene insuficiencia cardíaca, la indicación de la ablación por radiofrecuencia carece de sentido; pero en los pacientes que tienen recurrencias frecuentes, que tienen que ser admitidos en la sala de emergencia, la ablación por radiofrecuencia mejora de manera sustancial la calidad de vida.

Con respecto al costo, si bien es elevado al principio, luego de un período promedio de 2 años se equipara, al menos en los Estados Unidos de Norteamérica y Canadá, con el costo que implica el empleo de las drogas antiarrítmicas y las internaciones (figura7). Lo que incrementa el costo en los Estado Unidos son las internaciones repetidas de estos pacientes, ya que allí son bastante prolongadas porque se los admite para descartar otros problemas. Por lo tanto, las compañías aseguradoras aceptan con rapidez la ablación por radiofrecuencia para reducir los gastos.

Es conocido el hecho que durante los tres primeros meses hay recurrencias de FA y eso no tiene mucha importancia a largo plazo ya que luego los pacientes pueden no padecer mas recurrencias; pero lo que desconocemos es lo que sucede a los 5 o 10 años porque no existe experiencia suficiente. Hace tan sólo 11 o 12 años que hacemos estas ablaciones, así que no sabemos qué sucede a largo plazo por lo cual es difícil responder al interrogante de si en la FA, la ablación por radiofrecuencia es curativa o paliativa.

Como se mencionó con antelación, la ablación tiene complicaciones muy serias: no sólo el accidente cerebrovascular o la perforación cardíaca, con comunicación entre la aurícula izquierda y el esófago, sino que algunos pacientes mueren durante el procedimiento o luego de él. Esto ha sido, en parte, el resultado de la promoción del procedimiento, como una cosa fácil de hacer, cuando en realidad se necesita una experiencia y un entrenamiento especial. El hecho de hacer ablaciones por radiofrecuencia de vías accesorias o reentrada nodal AV no implica que se esté capacitado para hacer la ablación de la FA, no por la arritmia en si, sino por el acceso a la aurícula izquierda. Como se ve en la figura 8, la mortalidad de la ablación por radiofrecuencia de la FA se acerca al 1 por mil y es superior a la mortalidad de otros procedimientos de ablación, que por lo general, es de 1 en dos mil.

¿A qué se deben las recurrencias de la FA luego de una ablación por radiofrecuencia?

¿Se deben al tipo de FA? ¿Son dependientes de la fracción de eyección? Por ejemplo, si un paciente tiene una fracción de eyección más baja ¿tiene más posibilidades de recurrencias? ¿Influye el diámetro de la aurícula izquierda? ¿Y la presencia de anormalidades estructurales del corazón, la hipertensión arterial, la duración de los síntomas, la edad, el sexo?

Todo esto ha sido estudiado. Por el momento, quizás porque no sabemos lo suficiente, no podemos identificar con certeza las diferentes poblaciones. Lo que predice con mejor claridad si el paciente va a tener una recurrencia luego de la ablación, es la variedad de FA. Es decir, si el paciente tiene una FA persistente o permanente es más probable que tenga recurrencias de la arritmia luego del procedimiento, y esto conlleva la necesidad de realizar dos o tres procedimientos hasta tener éxito en mantener al paciente en ritmo sinusal.

Hay muchas razones por las cuales la FA recidiva. Lo más importante, en la mayoría de los pacientes, es que luego del aislamiento de las venas pulmonares, a pesar de que en el procedimiento se demuestra con claridad que se aislaron esas venas, se restablece la conducción entre la aurícula y las venas pulmonares y por ello vuelve a reinstalarse la FA. Pero otros factores que se ven en el cuadro 1, como la progresión de la fibrosis auricular, son por cierto parte del proceso que no sólo produce la FA, sino también el agrandamiento y la insuficiencia cardíaca.

¿Cuáles son, entonces, los pacientes con más probabilidades de curación? Esto no se basa sobre ningún estudio sino en mi experiencia personal. Los pacientes que más se acercan a la curación son quienes padecen de una FA de origen focal, es decir, que la anormalidad es muy localizada, casi como tener una vía accesoria. Otro tanto sucede con los pacientes que tienen FA por reflejos vagales del sistema autonómico intrínseco del corazón. Como sabemos, el corazón tiene un sistema nervioso intrínseco que está controlado por centros superiores; por algún motivo, con la edad, este control se pierde y se produce un aumento excesivo de los influjos vagales en el corazón que conducen a la FA, debido a la abreviación de los periodos refractarios y al aumento de la velocidad de conducción en el miocardio auricular.

Por último, podemos quedar bien cuando primero hemos producido una iatrogenia debido a una ablación previa y el segundo procedimiento corrige lo que hicimos mal antes. Voy a ilustrar esta situación con algunos casos clínicos.

La figura 9 muestra el registro del electrocardiograma de superficie y los electrogramas intracavitarios en un paciente noruego, atlético, que tenía claramente una FA de origen vagal. Durante el procedimiento puede verse una pausa de más de 15 segundos generada por una bradicardia extrema por paro sinusal que se inicia cuando aplicamos la energía de radiofrecuencia debajo de la vena pulmonar inferior izquierda. En los trazados que se ven en esa figura, con los electrogramas obtenidos desde el catéter Lasso ubicado en la vena pulmonar superior izquierda, la bradicardia se produjo por la aplicación de energía de radiofrecuencia debajo de la vena pulmonar inferior izquierda (Figura 9 A). La pausa es muy prolongada, pero no es alarmante ya que durante mi entrenamiento en el Hospital Ramos Mejía a todos los pacientes les hacíamos masaje del seno carotídeo para ver los bloqueos paroxísticos dependientes de la bradicardia. Sin embargo, el asistente técnico comenzó a desesperarse y a estimular, pero como el catéter no estaba en el ventrículo derecho no hubo captura y pudo observarse con nitidez, como señala la flecha, que la FA comenzaba dentro de la vena pulmonar superior izquierda (figura 9B). Es notable que el reflejo vagal se produjo al hacer la ablación debajo de la vena pulmonar inferior izquierda y que la FA comenzó en el interior de la vena pulmonar superior izquierda. Es decir que existe un nexo casi indiscutible entre un evento y el otro. Cuando se observa una respuesta de este tipo, aislar la vena pulmonar puede curar la FA y esto es lo que se hizo, se aislaron las cuatro venas pulmonares y como se advierte con claridad, aunque el paciente estaba en FA, la actividad eléctrica auricular quedó aislada de la de las venas pulmonares. Suelo usar con frecuencia los registros unipolares, no sólo los bipolares, y con ellos se ven con claridad cuales son los potenciales de las venas pulmonares y de que manera desaparecen después de la ablación por estar aislados a pesar de la persistencia de la FA; la vena pulmonar está aislada y allí se observa una actividad automática independiente. Ese paciente no volvió a tener FA luego del procedimiento.

El siguiente es otro caso interesante. Se trata de un paciente de 58 años, completamente normal y sano que había sido sometido a tres procedimientos de ablación por radiofrecuencia: dos en otra institución académica y una en nuestro centro. El paciente no tuvo nuevos episodios de FA pero padecía de una taquicardia auricular que pudimos inducir en un nuevo procedimiento usando la misma dosis de isoproterenol con la cual no habíamos podido desencadenarla en el procedimiento anterior. Así que ello depende de la suerte, la arritmia culpable de los síntomas puede inducirse o no. Como se ve en la figura 10, se indujo una taquicardia auricular, con dosis altas de isoproterenol, que llamativamente se originaba en el lado derecho y encontramos la actividad eléctrica más temprana en la unión de la vena cava superior con la aurícula derecha (figura 11 A); al aplicar la radiofrecuencia en ese sitio se suprimió la taquicardia auricular (figura 11 B) y el paciente quedó libre de síntomas. Es decir, que el problema inicial era una taquicardia auricular del lado derecho que luego degeneraba en FA y con los tres procedimientos previos lo único que hicimos fue eliminar la FA pero no la causa, que pudo erradicarse en el cuarto procedimiento.

El ejemplo siguiente corresponde a otro paciente bastante complejo, con distrofia miotónica de tipo 1 y que fue sometido a una ablación por radiofrecuencia porque tenía un hermano, quien también padecía de la misma enfermedad, que había muerto de manera súbita al recibir flecainida para el tratamiento de la FA. Su madre no aceptó que se lo tratara con ningún fármaco antiarrítmico y decidió que se intentara la ablación de la FA. Durante la infusión intravenosa de isoproterenol en dosis de 4 mcg. por minuto aparecieron extrasístoles frecuentes (figura 12) que provenían del seno coronario distal y cuando se aumentó la dosis de isoproterenol a 8 mcg. por minuto se desencadenó una taquicardia auricular del seno coronario y luego FA que se perpetuó fundamentalmente por la descarga rápida de impulsos desde el seno coronario. La ablación de este foco en el seno coronario eliminó la FA (figura 13) y este paciente parece curado. Por supuesto puede pensarse que si tiene distrofia muscular en el futuro puede desarrollar FA iniciada en otros sitios.

Y el último ejemplo es de otro paciente que también fue curado después de hacerle un daño previo. Había tenido dos ablaciones en otra institución por FA. En el segundo procedimiento se encontraron extrasístoles auriculares que provenían del apéndice auricular izquierdo y se le practicó una aislación eléctrica de esta estructura anatómica, algo con lo que no concuerdo pero que se realiza cada vez con mayor frecuencia. El paciente no padeció de nuevos episodios de FA pero tenía una taquicardia auricular incesante (figura 14) y fue derivado a nuestro centro para el diagnóstico y el tratamiento de la arritmia. Es interesante que la taquicardia auricular provenía de la unión entre el apéndice de la aurícula izquierda y la base de la aurícula izquierda (figura 15). En ese lugar encontramos un potencial doble, que indicaba una línea de bloqueo que se había hecho antes, pero había conducción, exteriorizada por un potencial de mayor amplitud que el potencial doble (figura 16). En ese lugar se realizó la aplicación de radiofrecuencia, que interrumpió la taquicardia y durante la estimulación de la orejuela izquierda se observó que no existía conducción hacia el resto de la aurícula izquierda; es decir, se logró disociar la orejuela de la aurícula (figura 17). Y si existe un bloqueo de entrada, el paciente debe recibir tratamiento anticoagulante de por vida, porque el apéndice de la aurícula izquierda no se contraerá como resultado de la ablación.

Para saber si la ablación por radiofrecuencia de la FA no sólo mejora la calidad de vida sino también es mejor o peor que la drogas antiarrítmicas para prolongar la supervivencia o reducir los accidentes cerebrovasculares, se realizará el estudio multicéntrico CABANA, que incorporará a pacientes con riesgo aumentado de accidente cerebrovascular, sea porque son mayores de 65 años o porque son menores de 65 años con factores de riesgo de accidente cerebrovascular, y que serán seguidos durante 5 años. En el estudio CABANA no ven las cosas como las vemos los electrofisiólogos, la prioridad no es saber si tienen recurrencias de FA, la recurrencia de la FA es el punto número 7 (cuadro 2). Lo más importante es la mortalidad, determinar si la ablación de la FA mejora o empeora las tasas de mortalidad y de accidentes cerebrovasculares. Es típico de estudios hechos por el Instituto Nacional de Salud o la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) de los Estados Unidos.

En conclusión, la ablación por radiofrecuencia de la FA puede ser curativa cuando el procedimiento elimina una anormalidad electrofisiológica muy clara que produce la arritmia. Sin embargo, en el resto de los casos ese procedimiento es paliativo, esto es, que no elimina las causas de la arritmia sino que simplemente logramos alterar el sustrato anatómico anormal, lo cual reduce la frecuencia y la duración de los episodios de FA. El paciente mejora clínicamente pero es claro que el procedimiento dista de ser curativo. Como mencionamos antes, todavía no sabemos si la ablación por radiofrecuencia modifica la mortalidad o la incidencia de accidentes cerebrovasculares en pacientes con FA.

Transcripción del Dr. Ernesto Albino


Wavelength

Figura 1. Relación entre el tamaño de las aurículas (atrial surface area) y el umbral para la fibrilación auricular (fibrillation threshold). Number of wavelets (número de ondas de fibrilación); Wavelength: longitud de las ondas fibrilatorias.


Anatomía de las aurículas

Figura 2. Anatomía de las aurículas (arriba) y disposición de las fibras auriculares en cortes histológicos (abajo). SVC: vena cava superior; LAA: apéndice auricular izquierdo; LSPV-LIPV: venas pulmonares izquierdas superior e inferior, respectivamente; RSPV-RIPV: venas pulmonares derechas superior e inferior, respectivamente. Left Atrium: aurícula izquierda.


Tasas de eficacia de la ablación por radiofrecuencia

Figura 3. Tasas de eficacia de la ablación por radiofrecuencia (aislamiento de las venas pulmonares: PV isolation; focos no ubicados en la venas pulmonares: Non-PV foci; linear abl: creación de líneas de bloqueo) en diferentes variedades clínicas de fibrilación auricular.

 Eficacia de la ablación por radiofrecuencia.jpg

Figura 4. Eficacia de la ablación por radiofrecuencia en comparación con los fármacos antiarrítmicos para el tratamiento de la fibrilación auricular paroxística. Curvas temporales de Kaplan-Meier que muestran, de izquierda a derecha, el fracaso de ambas terapias (según definición del protocolo), la recurrencia de la fibrilación auricular y la recurrencia de cualquier taquiarritmia auricular.


Metaanálisis comparativo de la eficacia de la ablación por radiofrecuencia

Figura 5. Metaanálisis comparativo de la eficacia de la ablación por radiofrecuencia vs. el tratamiento farmacológico de la fibrilación auricular. El análisis favorece el empleo de la ablación por radiofrecuencia


Cambios en la escala de calidad de vida

Figura 6. Cambios en la escala de calidad de vida (formulario F-36) de acuerdo con el estado del ritmo cardíaco posablación por radiofrecuencia de la fibrilación auricular (FA). Greater symptoms: más síntomas; fewer symptoms: menos síntomas; AAD: antiarrhythmic drugs.


Costos del tratamiento farmacológico y de la ablación por radiofrecuencia de la fibrilación auricular en los Estados Unidos de Norteamérica

Figura 7. Costos del tratamiento farmacológico y de la ablación por radiofrecuencia de la fibrilación auricular en los Estados Unidos de Norteamérica. El costo inicial del tratamiento por cateterismo es inicialmente mayor, pero se iguala a los 2 años de seguimiento.


Riesgos de la ablación por radiofrecuencia de la fibrilación auricular

Figura 8. Riesgos de la ablación por radiofrecuencia de la fibrilación auricular. Death: muerte, Tamponade: taponamiento cardíaco; valve damage requiring surgery: daño valvular que requiere cirugía.


 Iniciación de la fibrilación auricular en la vena pulmonar izquierda superior durante la estimulación vagal

Figura 9 A. Iniciación de la fibrilación auricular en la vena pulmonar izquierda superior durante la estimulación vagal. Registro simultáneo en las derivaciones de superficie I,II y V1, el electrograma de la orejuela de la aurícula derecha (RAA), los electrogramas bipolares y unipolares registrados en el catéter circular LASSO (L) y los electrogramas del seno coronario (CS). Para su descripción, ver el texto.


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Figura 9 B. Ver texto.


Taquicardia auricular inducida durante la infusión intravenosa de isoproterenol en un paciente de 58 años con tres ablaciones previas por fibrilación auricular.

Figura 10. Taquicardia auricular inducida durante la infusión intravenosa de isoproterenol en un paciente de 58 años con tres ablaciones previas por fibrilación auricular.


Electrogramas (MAP) en el sitio de activación más precoz, ubicado en el lado anteroseptal de la vena cava superior

Figura 11 A. Electrogramas (MAP) en el sitio de activación más precoz, ubicado en el lado anteroseptal de la vena cava superior.


Figura 11 B. Supresión de la taquicardia auricular durante la aplicación de radiofrecuencia en el sitio localizado en A.


Figura 12. Trazados correspondientes a un varón de 22 años con distrofia muscular miotónica que continuó con episodios de fibrilación auricular después del aislamiento de las venas pulmonares. Se le implantó un cardiodesfibrilador automático después de la muerte súbita de un hermano (quien padecía de la misma enfermedad) tratado con flecainida oral por fibrilación auricular. Extrasistolia auricular (A) y taquicardia auricular (B) durante la infusión intravenosa de isoproterenol. CS: electrogramas del seno coronario.


Figura 13. Del mismo paciente de la Figura 12. Aparición de fibrilación auricular (arriba) y desaparición de la arritmia después de la ablación en el seno coronario.


Figura 14. Taquicardia auricular en un paciente de 62 años con dos procedimientos de ablación por radiofrecuencia previos (durante el segundo se realizó aislamiento de la orejuela de la aurícula izquierda).


Figura 16. Potenciales auriculares “dobles” en el sitio de ablación exitosa de la taquicardia auricular.


Figura 15. Imagen electroanatómica de la aurícula izquierda que muestra el sitio de origen de la taquicardia auricular de la Figura 14. Los círculos marrones indican los puntos de aplicación de radiofrecuencia.


Figura 17. Arriba: Interrupción de la taquicardia auricular durante la aplicación de radiofrecuencia. Abajo: bloqueo de salida demostrado por estimulación de la orejuela de la aurícula izquierda.


Tabla 1.


Cuadro 1. Ver texto.


Cuadro 2. Ver texto.

 

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