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Terapia de resincronización cardíaca en pacientes con bloqueo rama derecha ¿Es importante la coexistencia con trastornos de conducción intraventricular izquierdos?

. Escrito en Número 2

Jorge E. Juri

Sección Electrofiisiología, arritmias y marcapasos. Hospital Central de Mendoza.

La terapia de resincronización cardíaca (TRC) es un adyuvante importante para el manejo de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Diversos estudios han permitido establecer su impacto favorable sobre la mortalidad y la progresión de la insuficiencia cardíaca en pacientes con miocardiopatía dilatada de etiología isquémica y no isquémica, deterioro severo de la función ventricular (fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <35%), en clase funcional III-IV NHYA a pesar del tratamiento farmacológico óptimo y con complejos QRS >120 mseg.1-8 También se ha demostrado beneficio con respecto a los parámetros de disfunción ventricular, con disminución de los volúmenes ventriculares e incremento de la FEVI, efecto denominado “de remodelado inverso”.9

Ensayos clínicos aleatorizados recientes han mostrado un claro beneficio clínico en lo atinente a la progresión de la insuficiencia cardíaca en pacientes seleccionados en clase funcional I-II.10-11
Sin embargo, conforme se demuestran los beneficios de la TRC y se extienden sus indicaciones a diferentes poblaciones con insuficiencia cardíaca de etiologías variadas y en estadios clínicos disímiles, surgen algunos elementos sobre los cuales es necesario llamar la atención:
en todos los estudios clínicos se remarca que la indicación de la TRC requiere la presencia de un trastorno de conducción intraventricular (complejos QRS > 120 o 130 mseg);
los parámetros de medición de la asincronía mecánica ventricular no han logrado superar a ese parámetro electrocardiográfico para la selección de los pacientes que recibirían el mayor beneficio clínico potencial;
diversos ensayos han resaltado los beneficios de la TRC para la insuficiencia cardíaca en pacientes con bloqueo de rama izquierda y que el bloqueo de rama derecha vaticinaría el fracaso de ese tratamiento.12-14
A continuación presentamos dos casos clínicos en los que la TRC se indicó para el manejo de la insuficiencia cardíaca en el contexto de un bloqueo de rama derecha. Ello servirá como base para describir una alternativa para la evaluación de los pacientes con estas características (y su potencial respuesta terapéutica) desde la electrocardiografía deductiva y la electrofisiología invasiva.

Caso clínico 1

En noviembre de 2007 nos fue derivado para su evaluación un paciente de 64 años con miocardiopatía dilatada de etiología chagásica, deterioro severo de la función sistólica del ventrículo izquierdo, FEVI: 28% e insuficiencia cardíaca en clase funcional III-IV a pesar del tratamiento farmacológico óptimo con enalapril 20 mg/día, bisoprolol 5 mg/día, espironolactona 25 mg/día, furosemida 80 mg/día, amiodarona 200 mg/día y digoxina 0,25 mg/día. Había padecido de episodios sincopales y tenía una enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
El ECG mostraba ritmo sinusal, con intervalo PR de 220 mseg, complejos QRS anchos (160 mseg) con imagen de bloqueo de rama derecha y eje eléctrico desviado hacia la izquierda, compatible con un hemibloqueo anterior, y la patente descripta por Rosenbaum, Elizari y Lázzari en su libro LOS HEMIBLOQUEOS, como “bloqueo de rama derecha disfrazado” en las derivaciones de los miembros15 (por el aspecto muy similar al del bloqueo de rama izquierda; figura 1).
Luego de la evaluación inicial, se decidió el implante de un cardiodesfibrilador automático como indicación de clase I b en prevención primaria, asociado a TRC.5-8 Luego de la cirugía se observó una mejoría paulatina en la capacidad funcional del paciente, quien llegó a realizar sus tareas habituales sin percibir síntomas (clase funcional I).

Caso clínico 2

Se trata de un paciente de 45 años, con diagnóstico de miocardiopatía chagásica crónica, con dilatación de las cuatro cavidades y deterioro severo de la función sistólica del ventrículo izquierdo (FEVI: 19%) El ECG mostró un trastorno severo de la conducción intraventricular (complejos QRS de 145 mseg), compatible con un bloqueo de rama derecha atípico. Un año antes de la consulta había percibido un agravamiento de los síntomas de insuficiencia cardíaca hasta llegar a la clase funcional III-IV a pesar del tratamiento farmacológico óptimo, por lo que fue derivado para su estudio electrofisiológico. Éste debió interrumpirse poco después de su comienzo por intolerancia al decúbito prolongado. Sin embargo, se logró la medicíón de los tiempos basales de conducción, que se muestran en las figuras 2-5.
El paciente recibió un cardiodesfibrilador automático con TRC logrando una clara mejoría de la clase funcional y de la calidad de vida, con lo cual pudo alcanzar a los dos meses la reinserción laboral, sin nuevas internaciones y sin requerimiento posterior de diuréticos.

Comentarios

En nuestra población, la combinación de bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior es frecuente y se vincula de modo primordial a la prevalencia elevada de la enfermedad de Chagas crónica propia de un área endémica. En nuestro centro, el 40 % de los pacientes que reciben cardiodesfibriladores automáticos implantables y resincronizadores cardíacos tienen serología positiva para esta patología y a ella se le atribuye la miocardiopatía que motiva la indicación de esos dispositivos. Ese porcentaje asciende al 49 % cuando se trata de portadores de marcapasos definitivos.
En los casos que describimos en este artículo, a diferencia de lo que sucede en la mayoría de las series publicadas12,13, la presencia de un bloqueo de rama derecha en el contexto de la insuficiencia cardíaca no implica necesariamente la afectación exclusiva del ventrículo derecho ni la integridad de las cavidades izquierdas.
En 1968, Rosembaum, Elizari y Lázzari publicaron en su libro “Los Hemibloqueos” la descripción del sistema especializado de conducción intraventricular como trifascicular, con la rama derecha, la rama izquierda y sus dos divisiones, anterior y posterior. En ese libro se describen varios ejemplos de bloqueo de rama derecha asociado con hemibloqueo anterior, algunos de ellos con características peculiares, que denominaron “disfrazados estándar”. Decían por aquella época, con el ECG como único elemento: “un bloqueo de rama derecha disfrazado estándar no es, esencialmente, otra cosa que un buen hemibloqueo anterior, con un bloqueo de rama derecha incapaz de agregar sus propios signos en las derivaciones estándar”.
La mayoría de esos ejemplos estaban relacionados con:

  1. un grado importante de hemibloqueo anterior (condición sine qua non);
  2. un agrandamiento ventricular izquierdo considerable;
  3. un bloqueo regional ventricular izquierdo.

Dicho de otra manera, para la aparición de un bloqueo de rama derecha “disfrazado estándar”, se necesita un deterioro apreciable de la activación ventricular izquierda, con retardos tales que neutralicen a las fuerzas finales del bloqueo de rama derecha e impidan su expresión en las derivaciones de los miembros. Así, es de esperar que los pacientes con estos trastornos de la conducción se comporten frente a la TRC de manera similar a la de un bloqueo de rama izquierda genuino.
Para aportar mayor dificultad a la evaluación de los pacientes con trastornos de conducción en la rama derecha, no es claro si los parámetros ecocardiográficos pueden aportar elementos para vaticinar la respuesta de estos pacientes a la TRC.
Una manera de evaluar la asincronía en estos pacientes podría ser la medición del retraso en la activación del ventrículo izquierdo mediante un estudio electrofisiológico, con la inserción de un catéter-electrodo multipolar en el seno coronario y el registro de sus electrogramas intracavitarios, para medir el tiempo de activación desde el inicio del complejo QRS hasta el ápex del ventrículo derecho, el septum basal a través de un electrodo ubicado en la región del haz de His y las regiones basales epicárdicas del ventrículo izquierdo por los electrogramas del seno coronario. Este método puede proveer una pauta indirecta de la asincronía auriculoventricular izquierda por la relación entre el final de los electrogramas auriculares y el inicio de los electrogramas ventriculares izquierdos.
En el caso clínico 2, esta modalidad de evaluación puso de manifiesto que, a pesar del trastorno de conducción en la rama derecha, existía un retraso ostensible en la activación de los segmentos basales del ventrículo izquierdo, evidenciado por una prolongación en los intervalos entre los electrogramas ventriculares del seno coronario proximal y distal, que incluso provocaba patrones atípicos de bloqueo de rama derecha, como la onda s` en V1. Asímismo, la superposición de la activación auricular izquierda en los electrogramas distales del seno coronario con la activación ventricular inicial denotaría una asincronía aurículoventricular izquierda. Es probable que la medición de la deflexión intrinsecoide (> 40 mseg) en las derivaciones precordiales V5, V6, como expresión de la mayor demora en la activación ventricular izquierda, sea útil para establecer el retraso de la conducción (figura 6).

Conclusiones

Una evaluación exhaustiva del ECG y, eventualmente, la valoración invasiva de la activación del ventrículo izquierdo podría identificar a pacientes que aunque presenten un bloqueo de rama derecha se comportarán de manera similar a los pacientes con bloqueo de rama izquierda y responderán con mayor probabilidad a la TRC.

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