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Falsa “pseudo-pseudo fusión” por captura simultánea intermitente de la aurícula derecha y el tracto de salida del ventrículo derecho en una paciente con marcapasos definitivo bicameral

. Escrito en Número 1

Julio D. Pastori, Hugo A. Garro, María de los Milagros Caro, Pablo A. Chiale.

Centro de Arritmias Cardíacas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. División Cardiología, Hospital General de Agudos J.M. Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina

En los pacientes con marcapasos definitivos bicamerales, la estimulación ventricular derecha por el catéter-electrodo auricular ocurre cuando éste se desplaza y migra hasta el ventrículo derecho. Tal anomalía produce una secuencia de eventos característica y su diagnóstico no presenta inconvenientes. En el caso que se describe en esta comunicación se generaron condiciones excepcionales, de identificación difícil, que devinieron en la captura ventricular derecha intermitente por el catéter-electrodo ubicado en la aurícula derecha, un hecho que carece de precedentes, al menos en nuestro conocimiento, en la bibliografía médica especializada.

Descripción del caso

Se trata de una mujer de 58 años de edad, con antecedentes de enfermedad de Chagas y disfunción del nódulo sinusal sintomática, a quien se le implantó un marcapasos definitivo bicameral DDDR en julio de 2004. Evolucionó sin alternativas de importancia hasta marzo de 2010, cuando en un control periódico del dispositivo se comprobó una elevación del umbral de estimulación auricular, motivo por el cual se procedió a elevar el voltaje de salida del canal auricular, con estimulación bipolar, de 2,5 V a 4.0 V.
La paciente consultó dos meses después por precordialgias no anginosas, observándose que algunos estímulos auriculares coincidían con complejos QRS anchos. Las Figuras 1 y 2 muestran ECGs correspondientes a ese hallazgo. En ellas se ve con nitidez la captura esporádica del ventrículo derecho por los estímulos auriculares, virtualmente sin intervalo de latencia, que generaba complejos QRS cuya imagen (bloqueo de rama izquierda con AQRS a + 50º y transición en las derivaciones precordiales entre V3 y V4) sugería que se originaban en un nivel no demasiado alto del tracto de salida del ventrículo derecho. En esas figuras es asimismo evidente la presencia de los estímulos ventriculares, con un intervalo “A-V” abreviado en los latidos ventriculares anticipados con respecto a los que se propagaban por el sistema de conducción, seguramente por estimulación ventricular de seguridad (“safety pacing”). El fenómeno tan peculiar de la captura ventricular intermitente por los estímulos auriculares se facilitaba a frecuencias de estimulación auricular lentas (Figura 1), pero persistía cuando la frecuencia de estimulación se elevaba (Figura 2), lo cual descarta que los complejos ventriculares coincidentes con los pulsos auriculares fuesen de origen automático ventricular. Además, mientras se medía el umbral de estimulación auricular se comprobó la desaparición de la anomalía descripta al disminuir el voltaje de los pulsos auriculares. La reprogramación del marcapasos con un intervalo A-V breve (120 mseg) permitió observar los complejos QRS con la configuración típica de la estimulación desde la punta del ventrículo derecho (Figura 3). Las radiografías de tórax mostraron que ambos catéteres-electrodo estaban insertados en sus lugares habituales, aunque el extremo distal del catéter-electrodo auricular no se hallaba en el apéndice auricular derecho, sino en un sitio más medial (Figura 4). Los valores de impedancia y de sensibilidad del electrodo auricular estaban dentro de los límites normales y en el electrograma auricular no se observaron potenciales de “campo lejano” ventricular.
Para tener una visión más acabada del proceso de activación durante el curioso fenómeno descripto se realizó la cartografía electroanatómica de activación de las cámaras cardíacas derechas con el sistema EnSite NavX , con cambios apropiados en el voltaje de los estímulos auriculares. En las imágenes así obtenidas (Figura 5) es fácil advertir que en los latidos cuya despolarización ventricular era generada por los estímulos auriculares, la activación inicial era casi simultánea en el sitio de inserción del catéter-electrodo auricular y en un nivel no demasiado alto del tracto de salida del ventrículo derecho, con la peculiaridad de que la onda excitatoria se propagaba con mayor velocidad hacia la región superior de éste que hacia la región apical.

Comentarios

El fenómeno descripto en este artículo es excepcional y su explicación queda en el terreno de una mera hipótesis. La existencia de “pseudo-pseudo fusiones”, es decir la coincidencia de estímulos auriculares con latidos ventriculares ectópicos1 se excluyó por la persistencia del fenómeno ante los cambios en la frecuencia de la estimulación auricular y su desaparición al disminuir el voltaje de los estímulos auriculares. La configuración de los complejos QRS coincidentes con la estimulación auricular excluye la posibilidad de una interacción entre los electrodos auricular y ventricular en el nivel del generador del dispositivo. La presencia de una conexión muscular accesoria entre el sitio de estimulación y el ventrículo derecho, con conducción intermitente, puede ser razonablemente descartada por dos hechos: 1) la virtual inexistencia de un intervalo discernible entre el estímulo auricular y el comienzo de la activación ventricular derecha; y 2) la supresión consistente de la activación prematura del ventrículo derecho al disminuir el voltaje de salida de los estímulos auriculares. Este segundo hecho lleva a especular acerca de la posibilidad de la estimulación prematura del tracto de salida del ventrículo derecho por un campo excitatorio de mayor magnitud generado por el aumento del voltaje de salida en el canal auricular con el propósito de obtener un margen de seguridad aceptable ante el incremento detectado del umbral de estimulación auricular. No obstante, la participación de una zona de mayor excitabilidad, de causa ignota, en el sector del ventrículo derecho cuya activación se producía de manera casi instantánea con la estimulación auricular, no puede excluirse por completo. Es curioso el hecho, verificado mediante la cartografía electroanatómica, de que la activación del ventrículo derecho se hacía con mayor rapidez hacia la parte superior del tracto de salida del ventrículo derecho que hacia su sector apical, lo cual podría deberse a alguna característica anatomohistológica peculiar o a diferencias sectoriales en las propiedades bathmotrópicas y dromotrópicas del miocardio del ventrículo derecho, tal vez imputables a la patología de base de la paciente. Sin embargo, es menester subrayar que la ausencia de bloqueos intraventriculares en los latidos auriculares conducidos, tan frecuentes en la enfermedad de Chagas crónica2, hacen menos plausible esa alternativa.

Referencias

  1. Levine PA, Seltzer JP. Fusion, pseudofusion, pseudo-pseudofusion and confusion: Normal rhythms associated with atrioventricular sequential DVI pacing. Clin Prog Pacing and Electrophysiol 1983; 1:70-80
  2. Rosenbaum MB. Chagasic myocardiopathy. Prog Cardiovasc Dis 1964; 7:199-225.

Publicación digital

SADEC