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Solución práctica para el desplazamiento del catéter-electrodo del seno coronario después de haber retirado el introductor durante la implantación de un resincronizador

. Escrito en Volumen VI - Numero 2

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Rev Electro y Arritmias

2012; 6: 40-43

Daniel H. Azara1, Horacio Ruffa 1, Mauricio Pelliza1, Tomas Datino2, Angel Arenal2, Francisco Fernandez-Avilés2

1. Centro del Alta Complejidad Cardiovascular Malvinas Argentinas. Servicio de Electrofisiología Cardíaca. Buenos Aires, Argentina.

2. Hospital General Universitario Gregorio Marañón , Madrid, España

Correspondencia: Daniel H. Azara
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El implante de los resincronizadores significó un nuevo desafío para los electrofisiólogos (colocar un tercer catéter-electrodo en una rama del seno coronario (SC) para la estimulación del ventrículo izquierdo) y para la industria (desarrollar mejores catéteres y herramientas más aptas y eficientes para lograr el emplazamiento estable en las colaterales del SC)1-4.

El desplazamiento del catéter del SC durante la remoción del introductor o antes de cerrar el bolsillo que aloja al generador es un problema que complica con frecuencia el implante de un resincronizador. La colocación de un estilete o de una guía puede ayudar a estabilizar el catéter durante la remoción del introductor, pero aun así se mantiene latente el riesgo de desplazamiento.

Describimos dos casos de desplazamiento del catéter del SC en los que el inconveniente se solucionó mediante una maniobra simple, no descripta hasta el presente.

Descripción de los casos

Caso 1. Se trata de un paciente de 74 años, con miocardiopatía dilatada no isquémica, fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 24% y bloqueo de rama izquierda de alto grado, en clase funcional III-IV de la NYHA, con indicación de terapia de resincronización (TRC). Durante del procedimiento, como es habitual en nuestro centro, colocamos los 3 catéteres-electrodo a través de punciones separadas de la vena axilar izquierda. Después de una dificultosa canalización de una tributaria posterolateral del SC, que permitió obtener buenos umbrales de captura y detección, se retiró el introductor “peel-away” para el catéter del SC y se fijaron los catéteres al plano profundo (músculo pectoral). Al realizar una revisión final de los parámetros del catéter-electrodo del SC, antes de conectarlo al generador, se observó ausencia de captura del ventrículo izquierdo. La radioscopía mostró un desplazamiento de su localización original, aunque permanecía en el interior del seno coronario. Ante esta eventualidad suele realizarse una nueva punción axilar/subclavia para colocar un introductor que permita reimplantar el catéter. La nueva punción conlleva varios riesgos: los propios de la punción axilar/subclavia y dañar alguno de los catéteres ya implantados. Por ello se decidió realizar otra maniobra que evitara una nueva punción, consistente en recuperar la vía a través de la cuerda guía de 0,014” que se usa para implantar “over the wire” el catéter del SC, mediante la técnica que se relata a continuación. Previa liberación de ese catéter de las ligaduras se colocó a través de su lumen una nueva cuerda guía de 0.014” que se introdujo profundamente en el sistema venoso coronario, aprovechando, como se mencionó, que el catéter permanecía en el SC. Luego, sobre esta cuerda se retiró el catéter en su totalidad, de modo que sólo quedó en el SC la cuerda guía. A través de ella se deslizó un nuevo introductor para SC, con lentitud y bajo control fluoroscópico permanente, para evitar que el nuevo introductor desplazara la cuerda guía hacia fuera del SC. Una vez que el introductor llegó a la aurícula derecha (AD), se retiró lentamente el dilatador mientras se avanzaba el introductor, para no dañar el SC con la punta del dilatador. Sobre la cuerda guía se colocó el nuevo catéter-electrodo (“over the wire”) que quedó emplazado con éxito en una rama posterolateral de SC.

Caso 2. Paciente de 54 años, con miocardiopatía dilatada isquémica, fracción de eyección del VI del 20%, clase funcional II-III, con marcapasos DDD, que requirió una actualización a CRT-D. Se implantó el catéter- electrodo del ventrículo izquierdo en una rama marginal del SC. Como en el caso previo, al realizar el “pelado” del introductor para el SC, se observó el desplazamiento del catéter desde el SC hacia el ventrículo derecho. En este caso, una nueva punción axilar/subclavia implicaba aún más riesgo, dada la fibrosis generada por la implantación anterior del marcapasos bicameral. Por ello se decidió realizar una maniobra similar a la descripta con anterioridad. Por el interior del catéter del SC se introdujo una cuerda guía de 0.014”, que quedó flotando libremente en el tracto de salida del ventrículo derecho, luego de lo cual se retiró el catéter para estimulación del ventrículo izquierdo. Sobre la cuerda guía, se deslizó con lentitud y bajo control radioscópico continuo un nuevo introductor para SC hasta la aurícula derecha, como se observa en la Figura 1. A, B, C y D. Cuando el introductor ingresó a la aurícula derecha se retiraron el dilatador y la cuerda, se colocó la cuerda guía de 0,035” para localizar el ostium del SC y logrado este objetivo, se llevó con éxito el catéter-electrodo hasta una vena tributaria del SC, con adecuados umbrales (Figura 2).

Figura-1

Figura 1. A, B, C y D. Se observa la progresión del introductor para el SC sobre la cuerda guía de 0.014”, hasta la aurícula derecha, para luego colocar a su través el catéter para estimulación del ventrículo izquierdo.
Cuerda guía 0.014” flotando libremente en el ventrículo derecho
Introductor para SC deslizándose sobre la cuerda guía
Punta del introductor de SC

Figura-2

Figura 2. Ubicación de los catéteres al finalizar el procedimiento

Comentario

El desplazamiento intraimplante del catéter-electrodo del SC ocurre con frecuencia en la práctica habitual y no siempre es fácil de resolver. Por ello, nos parece de interés la descripción de la maniobra intentada para el rescate de la vía, usando el lumen del catéter del SC para la introducción de una cuerda guía de 0.014”. La colocación de la cuerda guía hasta el tracto de salida del ventrículo derecho o las ramas profundas del SC nos permitió contar con un nuevo introductor mediante el cual se reubicó el catéter para la estimulación del ventrículo izquierdo. La maniobra debe ser suave y controlada de manera ininterrumpida por fluoroscopía teniendo en cuenta lo delicado de la cuerda guía de 0.014”.

No hemos hallado en la literatura especializada la publicación de esta maniobra, que puede facilitar una solución simple para el desplazamiento intraimplante del catéter-electrodo del SC, con una tasa de riego menor de daños en los otros catéteres ya implantados que una nueva punción venosa. Además, si esta maniobra fracasa puede recurrirse a la punción axilar/subclavia.

Bibliografía

  1. Lau EW. Achieving permanent left ventricular pacing –option and choise. PACE 2009;32: 1466-1477.
  2. Leon AR, DeLurgio DB, Mera F: Practical approach to LV lead implantation for cardiac resynchronisation. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:100-105.
  3. Sancho-Tello de Carranza MJ, Ruiz Matras F, Fidalgo-Andres ML, Buendía-Fuertes F. Avances en estimulación cardiaca Rev Esp Cardiol 2011; 64 (supl1):9-19.
  4. Hernandez-Madrid A, Matras-Frances R, Moro M et al, Análisis tangencial de la resincronización en España. Indicación, técnica de implante, optimización y seguimiento. Rev Esp Cardiol 2012; 65:828-834.

Publicación digital

SADEC