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Accidente cerebrovascular isquémico en una paciente con episodios breves documentados de fibrilación auricular paroxística

. Escrito en Volumen VI - Numero 2

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Rev Electro y Arritmias

2012; 6: 40-43

Martín Ibarrola

Centro Cardiovascular BV

Correspondencia: Martín Ibarrola
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Se trata de una mujer de 64 años, quien consultó en marzo de 2013 por episodios de palpitaciones ocasionales, sin otros síntomas. No refirió antecedentes patológicos personales de importancia; un abuelo y el padre fallecieron de manera súbita a los 62 años. En el examen físico, el único hallazgo anormal fue la presión arterial elevada (166/100 mmHg). El ECG mostró ritmo sinusal con frecuencia de 65 latidos por minuto (Figura 1); en el ecocardiograma se observó remodelado concéntrico del ventrículo izquierdo y patrón diastólico ventricular izquierdo de relajación prolongada. El ecodoppler de vasos de cuello no reveló anomalías. En el ECG de Holter se registraron cuatro episodios asintomáticos breves de taquiarritmia auricular compatible con fibrilación auricular paroxística (FAP), con respuesta ventricular elevada (Figura 2). En la analítica sanguínea presentó hipercolesterolemia (317 mg%), con HDL de 58 mg% y LDL de 226 mg%; triglicéridos: 166 mg y valores normales de glucemia, creatininemia y PCR.

Presentaba un puntaje CHADS2 de 1, con un riesgo anual de accidente cerebrovascular (ACV) de 3,6%, un puntaje CHADS2-VASc de 2, con un riesgo anual de ACV de 2,9% y un puntaje HAS-BLED de 1, con un riesgo anual de sangrado mayor de 0,6%. De acuerdo con las guías del ACCF/AHA/HRS se indicó tratamiento con medidas generales, amlodipina 10 mg/día, rosuvastatina 10 mg/día, y ácido acetil salicílico 325 mg/día.

Figura 1

Figura 1. Electrocardiograma registrado durante la consulta inicial

Evolucionó con palpitaciones ocasionales (EHRA II), sin otros síntomas y a los 3 meses presentó un episodio sincopal mientras conducía su automóvil por una autopista (según otros conductores se hallaba inconsciente apoyada sobre el volante) y chocó, sufriendo lesiones menores y traumatismo de cráneo leve, con restitución ad integrum, sin foco neurológico, con amnesia de pródromos previos al episodio sincopal. La tomografía computada de cerebro no mostró lesiones. En el ECG no se observaron cambios, al igual que en el ecodoppler cardíaco y de vasos de cuello. La perfusión miocárdica no reveló isquemia y la función sistólica del ventrículo izquierdo fue normal. En un nuevo ECG de Holter se registraron tres episodios de FAP asintomática (Figura 3) y extrasístoles supraventriculares aisladas.

Figura 2

Figura 2. Primer registro ECG de Holter, con un episodio breve de taquiarritmia auricular compatible con FAP.

Figura 3

Figura 3. En el ECG de Holter posterior al sincope se registró otro episodio de taquiarritmia supraventricular compatible con FAP breve.

En el estudio de Resonancia Magnética Nuclear presentó una lesión en territorio de la ínsula izquierda (Figura 4), irrigada por la arteria cerebral media, la arteria más frecuentemente afectada por embolias.

El hallazgo se interpretó como lesión por cardioembolia vinculada a un paroxismo de FA. En estas circunstancias, el riesgo anual de embolias sin anticoagulación es de 9,9% (puntaje CHADS2: 3) y de 10% (puntaje CAHDS2-VASc: 5), con un riesgo anual de sangrado mayor sin terapéutica del 0,6% por HAS-BLED de 4. Por ello, se inició anticoagulación con dabigratan en dosis de 150 mg cada 12 horas. La evolución es favorable hasta el presente. De todos modos, no resulta clara la causa del síncope, que podría atribuirse a un episodio más prolongado de taquiarritmia auricular con frecuencia ventricular muy elevada, aunque otras posibilidades no son descartables, por ej. depresión severa de la actividad del nódulo sinusal postaquicardia.

Figura 4

Figura 4. RMN de cerebro donde se observa una imagen focal hiperintensa en secuencia FLAIR y T2 en la sustancia blanca yuxtacortical subcortical de la región subinsular izquierda

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Nota del Director: Este caso es ilustrativo del riesgo de ACV que puede implicar la presencia de FAP silenciosas u oligosintomáticas, aun cuando su duración es breve, en concordancia con lo señalado por el Dr. Jorge Garguichevich en su artículo de opinión.

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SADEC