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Fibrilación Auricular paroxística, con más dudas que certezas

. Escrito en Volumen VI - Numero 2

COMENTARIO EDITORIAL


Rev Electro y Arritmias

2012; 6: 40-43

Raúl C. Rey

División de Neurología. Htal- Ramos Mejía. CABA. Facultad de Medicina. UBA.

Correspondencia: Raúl C. Rey
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El riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) en pacientes con fibrilación auricular paroxística (FAP) es prácticamente idéntico al de los pacientes con fibrilación auricular crónica (FAC)1-3. En la presente edición de Electrofisiología y Arritmias, Jorge Garguichevich ofrece una excelente exploración de diversos aspectos de la FAP, planteando y analizando los dilemas de decidir en qué pacientes conviene indicar una monitorización electrocardiográfica prolongada y hasta qué punto jerarquizar los episodios breves de esa arritmia para la toma de decisiones terapéuticas.

Uno de los escenarios planteados, donde con frecuencia participa el neurólogo, es el de la prevención secundaria en un paciente que ha presentado un ACV “criptogénico”. El diagnóstico de infarto cerebral de causa desconocida o criptogénico se establece cuando no se ha podido determinar la etiología a pesar de un estudio completo; entre 10% y 38% de los infartos cerebrales carecen de causa identificable4,5. Sin embargo, el tipo de ACV y el perfil clínico del paciente, entre otros elementos de juicio, nos debe alertar sobre una posible FAP como mecanismo desencadenante de la patología cerebral.

Uno de cada cuatro ACV isquémicos en pacientes con fibrilación auricular puede ser provocado por causas por completo ajenas a la arritmia, sea por enfermedad intrínseca del vaso penetrante cerebral (infartos lacunares) o por afección ateromatosa en la aorta proximal o en las arterias carótidas6,7. Más de la mitad de los pacientes añosos que presentan fibrilación auricular tienen hipertensión arterial (importante factor de riesgo de ACV) y más de 10% tiene estenosis carotídea8. Esto nos lleva a afirmar que no siempre que encontremos una fibrilación auricular, permanente o paroxística, en un paciente con ACV debemos realizar una asociación causal y es obligatorio descartar otras causas de la patología cerebral. Los infartos relacionados con la FAC o la FAP, suelen ser de tamaño considerable y cortico-subcorticales, en tanto los relacionados con hipertensión arterial y enfermedad del vaso penetrante (infartos lacunares), son pequeños (< de 15mm) y profundos9. La edad es otro elemento a considerar porque la fibrilación auricular aumenta su importancia como factor de riesgo y causa de infartos cerebrales a medida que aumenta la edad: es responsable de más de 30% de los infartos cerebrales en pacientes mayores de 80 años10.

Por lo tanto, en presencia de un ACV criptogénico, cortico-subcortical, en un paciente añoso, sería indispensable descartar la FAP como causa, pero como muy bien plantea Garguichevich en su análisis, la identificación de la arritmia en los pacientes con ACV isquémico puede ser un reto.

Las guías de práctica clínica y los consensos de expertos recomiendan la monitorización cardíaca prolongada en pacientes que han sufrido un ACV criptogénico y en quienes se sospecha que presenten episodios silentes de fibrilación auricular. Los diferentes métodos de monitorización del ritmo cardíaco tienen inconvenientes, y su rédito diagnóstico ya ha sido analizado11. En los últimos años hemos aprendido que a medida que prolongamos el período de monitorización electrocardiográfica diagnosticamos un número creciente de FAP. La monitorización convencional, intermitente o guiada por síntomas, tiene sensibilidad escasa y bajo valor predictivo negativo12. La monitorización electrocardiográfica continua prolongada es la mejor estrategia y por ello se realizan en la actualidad varios estudios para la detección de FAP en pacientes con ACV criptogénicos con monitores electrocardiográficos implantables subcutáneos (MECGI). En varios ensayos 13-16 que emplearon este recurso diagnóstico se demostró la presencia de FAP en 4% a 20% de los pacientes con ACV criptogénico.

Frente a un ACV criptogénico se indican antiagregantes plaquetarios (ej. aspirina), y si el ACV se relaciona con una FAP se debería usar anticoagulación oral como prevención secundaria17. Por lo tanto, la posibilidad de establecer con certeza si la FAP es la causa del ACV deriva en decisiones terapéuticas importantes. La probabilidad de que el MECGI se utilice cada vez más en pacientes con ACV o ataques isquémicos transitorios (AIT) criptogénicos, como una investigación de rutina para la búsqueda de una FAP “oculta” o silente parece muy racional, pero la utilidad clínica del dispositivo es aún debatida por diferentes razones. En primer lugar, el MECGI a veces detecta ráfagas muy breves de FAP, de segundos de duración, con frecuencia < 30 segundos. Las guías de práctica clínica ponen un interrogante para definir como FA, para los propósitos de recomendaciones terapéuticas, a los episodios de taquiarritmia supraventricular < 30 segundos18. También, como plantea Garguichevich en su artículo, se discute si episodios breves de FAP son tan potentes como factores de riesgo para ACV como episodios más prolongados, o si el beneficio de la anticoagulación puede extrapolarse a los pacientes con sólo un episodio breve de FAP19,20. La monitorización electrocardiográfica continua con dispositivos implantables subcutáneos demostró elevada sensibilidad (96%) y especificidad (85%) en la identificación de la FAP, aunque también se ha señalado que la presencia de falsos positivos es la principal limitación de esta técnica21.

Es imprescindible contar con mayor información acerca de la prevalencia y la importancia clínica de la FAP descubierta mediante el MECGI en diferentes poblaciones de pacientes con ACV. El rendimiento de este dispositivo con esta indicación está en evaluación en estudios internacionales prospectivos, multicéntricos y aleatorizados (ej. CRISTAL AF) y en estudios locales (FAROS), todavía no concluidos, que incorporaron un número importante de pacientes seguidos durante un año, como mínimo, que analizarán el tiempo hasta la detección de la FAP en pacientes con ACV criptogénico.

Otro escenario distinto es el de la prevención primaria, es decir cuando no ha existido un evento vascular embólico con exteriorización clínica, y aquí navegamos en aguas todavía más turbulentas. Se ha planteado que la presencia de infartos cerebrales silentes y/o una escala CHA2DS2VASc elevada, serian elementos importantes para decidir la búsqueda de FAP. Parece lógico y atractivo, pero no carece de incógnitas y dilemas potenciales.

El puntaje CHADS2, y su modificación, CHA2DS2VASc, son los esquemas de puntuación clínica utilizados con mayor amplitud para ayudar a estratificar el riesgo anual de ACV en pacientes con fibrilación auricular no valvular, pero los elementos que se tienen en cuenta (ej. edad, hipertensión arterial, diabetes, insuficiencia cardíaca) son de por si factores de riesgo individuales independientes de ACV.

La prevalencia de infartos cerebrales silentes en estudios por neuroimágenes varía entre 5,84% y 28%22,23. Las razones de estos porcentajes tan dispares hay que buscarlas en diferencias en la definición de infarto cerebral silente, en las técnicas de neuroimagen empleadas (tomografía computada o resonancia magnética nuclear) y en la población seleccionada para el estudio (edad, sexo, y perfil de factores de riesgo). Factores como la edad, el sexo, la diabetes mellitus, la fibrilación auricular, la presión arterial sistólica y el antecedente de tabaquismo se asocian con la presencia de infartos cerebrales silentes24. La demostración de microinfartos cerebrales profundos y silentes en un paciente hipertenso y con episodios de FAP es probable que se relacione con la enfermedad del vaso penetrante, más que con microembolias a punto de partida cardíaco.

Supongamos que una mujer de 69 años de edad, con hipertensión arterial de larga data como único antecedente, consulta por un episodio de mareos, le realizan varios estudios, entre ellos una tomografía computada de cerebro en la que se observan infartos cerebrales < 10 mm en la profundidad de los hemisferios cerebrales, y un ECG de Holter que muestra un episodio de FAP asintomático < 30 segundos. ¿Cuál sería la conducta a asumir? ¿anticoagulación? Es seguro que obtendríamos respuestas válidas por el si y por el no; en lo personal, tengo más dudas que certezas.

En los últimos años, el aumento de la expectativa de vida de la población y la aparición de nueva tecnología diagnóstica (ej. monitores electrocardiográficos implantables) y de nuevas terapéuticas (ej. nuevos anticoagulantes) se han mancomunado para aumentar el interés por la fibrilación auricular. Así se ha pasado de 1.200 artículos indexados en PUBMED en el año 2000 a 3.623 el año pasado. Pero al mismo tiempo, el aumento en el conocimiento suele acompañarse con nuevas y hasta mayores dudas y, a veces, con algunos problemas, entre los cuales está la promoción de enfermedades (disease mongering)25. Día a día buscamos cifras más bajas de presión arterial o de niveles de colesterol. No es infrecuente que la aparición de nuevas estrategias terapéuticas o diagnósticas conlleve un mayor interés por determinadas patologías, pero me parece prudente dejar sedimentar los conocimientos con el indispensable aporte del tiempo y los resultados de los estudios prospectivos, antes de indicar de manera enfática y rutinaria esas herramientas en apariencia tan promisorias.

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