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Fibrilación auricular silente. Un dilema para el cardiólogo clínico

. Escrito en Volumen VI - Numero 2


Rev Electro y Arritmias

2012; 6: 40-43

Sección Arritmias en Clínica Médica

Director: Martín Ibarrola

Jorge J. Garguichevich

Cardiólogo Clínico. Hospital Español y Sanatorio Los Arroyos de Rosario

Correspondencia: Jorge J. Garguichevich
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Recibido: 13/03/2013 Aceptado: 03/04/2013

Se sabe que 40% o más de los accidentes cerebrovasculares (ACV) isquémicos o de las isquemias cerebrales transitorias (ICT) se consideran criptogénicas, ya que la etiología no puede identificarse1. Por otra parte, varios estudios antiguos, algunos de los cuales incluyeron a pacientes con fibrilación auricular (FA) de etiología valvular reumática (a diferencia de los actuales, que sólo ingresan pacientes con FA no valvular) demostraron que en casi 25% de los ACV isquémicos/ICT subyace una FA hasta entonces ignorada2-4.

En estudios que evaluaron de manera comparativa los resultados de las estrategias de control del ritmo y control de la frecuencia ventricular en la FA, como el AFFIRM y el RACE, más de 50% de los ACV isquémicos/ICT documentados en el grupo de control del ritmo ocurrieron en pacientes a quienes se les había suspendido la warfarina por considerarlos en ritmo sinusal5,6 .

Estos antecedentes llevan a plantear la importancia clínica real de la FA silente, oculta o subclínica.

Prevalencia de fibrilación auricular silente

En el año 2004 publicamos un artículo sobre la prevalencia de FA paroxística asintomática. Analizamos de manera retrospectiva casi 10.000 ECG de Holter de nuestra Institución, realizados entre los años 1996 y 2004, cualquiera fuese el motivo de su solicitud. Cuando se excluyeron a quienes tenían historias clínicas incompletas, ingresaron 110 pacientes consecutivos que presentaron FA paroxística de 1 minuto a horas de duración. La edad promedio fue de 68,5 años y el 52% eran del sexo masculino. La patología predominante fue la hipertensión arterial (40%) y el antecedente de FA se halló sólo en 24.5% de los pacientes. El 63.6% de los pacientes no refirió síntomas, considerando como tales a malestares consignados en el diario del paciente, incluso a aquéllos que no hicieran sospechar FA. En los casos que tuvieron varios episodios de FA fue suficiente la percepción de sólo uno de ellos para considerarlos sintomáticos. La edad >= 70 años fue el único factor significativo a favor de la ausencia de síntomas7.

No está de más tener presente que son varios los estudios que demostraron que la incidencia de ACV isquémico/ICT es igual en la FA paroxística que en la permanente8-10.

Hasta el año 2004 inclusive sólo se habían publicado estudios de recurrencia de FA paroxística asintomática en pacientes con antecedentes de FA. La prevalencia de episodios silentes en esos estudios varió entre 10% y 40%11-16. Nuestro enfoque fue diferente: intentamos evaluar cómo era la presentación clínica de una FA paroxística en una población derivada para un estudio de Holter, tuviese antecedentes de FA o no. Por entonces, e incluso en la actualidad, la prevalencia de FA silente de casi 64% pareció exagerada y probable fruto del azar. Por ello repetimos el mismo trabajo, en un análisis también retrospectivo, revisando los estudios realizados entre los años 2006 y 2012. De 6.443 pacientes evaluados, excluyendo a quienes no tenían historias clínicas completas, ingresamos a 88 que presentaron FA y/o aleteo auricular (AA) paroxísticos (52 pacientes con FA, 10 casos de AA y 26 pacientes con ambas arritmias). La edad promedio fue de 67 años, con 66% de hombres y la patología predominante fue también la hipertensión arterial (48%). Sólo el 25% de los pacientes tenía antecedentes de FA. La conclusión fue que 75% de los pacientes presentó su arritmia sin percibir síntomas. Los episodios de más de 1 hora de duración, la frecuencia >140 latidos por minuto y el síntoma “palpitaciones” como motivo de derivación fueron más frecuentes, en el nivel de significación estadística, en los pacientes sintomáticos17.

Además de los estudios mencionados es menester destacar otros dos de la misma época. Uno, que involucró tan sólo a 8 pacientes con antecedentes de FA paroxística seguidos durante 29 días sin medicación, con ECG transtelefónico en caso de síntomas y, además, cinco ECG de Holter durante ese período. En este grupo tan acotado, los episodios asintomáticos de FA fueron 12 veces más frecuentes que los sintomáticos18. El otro estudio, que evaluó sólo episodios de FA de 48 horas de duración o más, comparó la detección de la arritmia por marcapasos bicamerales con controles electrocardiográficos semanales. Se incluyeron a 110 pacientes con una edad promedio de 68 años, 49% con FA paroxística y 51% con FA permanente revertida. Además de demostrar el hecho previsible de que el marcapasos detectó un número claramente mayor de episodios de FA (casi el doble), se comprobó que la arritmia fue asintomática en 38% de los pacientes19. Esto deja bien en claro de que no son sólo los episodios breves de FA los que ocurren de manera silenciosa.

Para concluir con este aspecto del tema que hemos abordado en este artículo es interesante mencionar un estudio reciente, el DISCERN AF, realizado en 50 pacientes con antecedentes de FA paroxística (80%) o persistente revertida (20 %) derivados para ablación de la arritmia y en quienes se utilizó un monitor cardíaco implantable desde 3 meses antes y hasta 18 meses después del procedimiento terapéutico. El promedio de edad fue de 57 años y la patología predominante, la hipertensión arterial (30%). El 71% de los episodios de FA registrados (considerando sólo a los que se prolongaron por más de 5 minutos) fueron totalmente asintomáticos20.

Los antecedentes arriba mencionados de modo somero nos llevan a una primera impresión: la ausencia de síntomas en pacientes con antecedentes de FA paroxística no confiere un pronóstico más favorable. Ello sustenta la tendencia actual de anticoagular a pacientes con FA paroxística por su puntaje CHADS2 o CHA2DS2 VASC a pesar de hallarlos en ritmo sinusal21.

Una segunda conclusión es que la FA silente es muy frecuente y que, por lo tanto, debemos pesquisarla no sólo en pacientes con antecedentes de FA o ACV isquémico/ICT criptogénico, sino también en pacientes añosos con extrasístoles supraventriculares frecuentes y/o síntomas o patologías que lleven a presumir su existencia (score CHADS2 o CHA2DS2 VASC alto). Pero aquí surge una primera dificultad: ¡esta tarea no es sencilla!

La búsqueda de fibrilación auricular silente. Una tarea nada sencilla

Los estudios realizados en la búsqueda de FA silente en pacientes con ACV isquémico/ICT criptogénico demuestran con claridad el por qué de este título. Tres de ellos, realizados con metodologías diferentes contribuyen a explicitar mejor el problema.

Uno de ellos, realizado con ECG de Holter de 7 días de duración, mostró que el hallazgo de FA puede ir desde 4%, si se considera sólo el primer día, hasta 12 % si se incluyen los 7 días de monitorización electrocardiográfica (Figura 1). En este estudio, la edad promedio de los pacientes fue de 68 años en quienes no se encontró FA y de 79 años para los que presentaron la arritmia22.

figura-1

Figura 1. Porcentaje de detección de fibrilación auricular con monitoreo Holter de 7 días de duración, en pacientes con ACV isquémico/ICT criptogénico. Figura modificada de Stahrenberg y col. Stroke 2010; 41:2884-88

En otro estudio (Figura 2), que empleó telemetría cardíaca ambulatoria, la tasa de documentación de FA varió entre 3,8%, en las primeras 48 horas, y casi 20% al cabo de 21 días (la edad promedio de toda la población en estudio fue de 68,5 años)23.

figura-2

Figura 2. Porcentaje de pacientes con ACV isquémico/ICT criptogénico, libres de fibrilación auricular (FA) seguidos con telemetría cardíaca ambulatoria durante 21 días. En la fila inferior se pueden ver los porcentajes de detección de FA a las 48 hs y a los 7, 14 y 21 días. Figura modificada de D. Miller y col. J Neurol Sciences 2013;324:57-61.

Por último, un estudio realizado con monitor cardíaco implantable en 51 pacientes con ACV isquémico-ICT criptogénico (Figura 3) mostró algún episodio de FA en 13 de ellos. La duración promedio de la FA fue de 6 minutos, un solo episodio fue sintomático y es llamativo el tiempo prolongado requerido para detectar la arritmia que fue, en promedio, de 46 días24. Esta diferencia en el tiempo de detección de la arritmia con respecto a los dos estudios mencionados precedentemente podría explicarse por la edad promedio de la población en estudio, mucho mayor en aquéllos que en el que ilustra la Figura 3 (52 años). Por lo tanto, la edad sería una variable significativa para la búsqueda de la FA silenciosa.

figura-3

Figura 3. Tiempo de detección de fibrilación auricular en 13 pacientes con ACV isquémico/ICT criptogénico, con monitor cardíaco implantado. Figura modificada de P. Cotter y col. Neurology 2013; 80:1546-50

Ya que la monitorización electrocardiográfica prolongada es un método útil para la detección de la FA, se abre un interrogante: ¿a quién se lo debemos indicar? Porque su costo no es desestimable y puede ser algo molesto para el paciente. La presencia de microinfartos cerebrales múltiples, el incremento del volumen auricular izquierdo y la contractilidad deficiente de la aurícula izquierda o del apéndice auricular izquierdo son marcadores de gran ayuda para la selección de los pacientes25-26-27-28, pero cuando se trata de la prevención primaria de ACV isquémicos/ICT, estos hallazgos no siempre están presentes o no son tan claros.

Los episodios breves de fibrilación auricular

Un segundo dilema surge cuando en esta búsqueda se detectan sólo episodios breves de FA (Figura 4). En tres estudios, realizados también en pacientes con antecedentes de ACV isquémico/ICT criptogénicos, el porcentaje de episodios FA paroxística < 30 seg fue elevado: 72% en un estudio en el que se empleó el ECG de Holter de 24 horas y 85% y 66% en los otros dos, respectivamente, que emplearon telemetría cardíaca ambulatoria23,29,30. Es dable preguntarse, entonces, si estos episodios tan breves de FA fueron la causa del trastorno neurológico o sólo se trató de un hallazgo casual.

figura-4

Figura 4. Fibrilación auricular de 14 seg., asintomática, detectada con monitoreo Holter en paciente de 79 años. Registro comprimido. CDR (Centro Diangóstico Rosario).

La respuesta puede buscarse en los estudios realizados en pacientes con dispositivos implantados (marcapasos bicamerales, resincronizadores y cardiodesfibriladores) capaces de detectar taquiarritmias supraventriculares subclínicas y almacenarlas en su memoria. Ellos vinculan la presencia de estas arritmias con el ACV isquémico/ICT. Es importante destacar, no obstante, que 15% a 20% de estas taquiarritmias detectadas no son verdaderas FA, sino que puede tratarse de episodios de taquicardia auricular (los registros no son tan claros como en un simple electrocardiograma).

Un subanálisis del estudio MOST (que asignó pacientes con disfunción del nódulo sinusal a marcapasos VVIR o DDDR) demostró que el 51,3% de 312 pacientes con dispositivos implantados tuvieron estas taquiarritmias subclínicas, cuya presencia, considerando los episodios de 5 minutos de duración o más, determinó una incidencia de ACV isquémico/ICT de 2,6 %, claramente mayor que el 0.6% en quienes no las presentaron31.

El estudio TRENDS, que incluyó a 2.813 pacientes con dispositivos implantados y puntaje CHADS2 >= 1, demostró que una carga de FA (tiempo total en FA registrado por paciente) durante 30 días > 5,5 horas se relacionó con una incidencia de tromboembolia anual 2 veces superior a la de los pacientes con una carga de FA < 5.5 horas (2,4 % vs 1,1 %)32.

El estudio de Botto y colaboradores, similar al anterior pero en una población menor (n: 568 pacientes), mostró un riesgo de ACV isquémico/ICT anual de 1,2 % cuando no se detectaron taquiarritmias supraventriculares, de 1,7% cuando estas arritmias duraron 5 minutos y de 4% en presencia de más de 24 horas de FA, porcentaje que ascendió a 5% al asociarse con un puntaje CHADS2 >= 233.

Uno de los últimos artículos publicados sobre el tema se refiere al ensayo ASSERT, sobre el cual debe hacerse hincapié porque incluyó a pacientes con dispositivos implantables, sin antecedentes de FA. Los pacientes debían ser hipertensos y mayores de 65 años y sólo se consideraron los episodios de FA con duración > 6 minutos y frecuencia superior a los 190 latidos por minuto. Ingresaron 2.580 pacientes con edad promedio de 77 años. El 34,7% de ellos presentó taquiarritmias auriculares subclínicas luego de 2,5 años de seguimiento, en promedio. El riesgo de ACV isquémico/ICT fue 2,5 veces superior en quienes se documentaron esas arritmias, que al asociarse con un puntaje CHADS2 >= 2, elevó ese riesgo hasta 4% anual. Es destacable, además, que 61% de los pacientes recibió aspirina y 16%, anticoagulación oral. No hay información sobre el uso de agentes antiarrítmicos34.

Otros dilemas

Nuestros dilemas no pasan sólo por decidir en qué pacientes conviene indicar una monitorización electrocardiográfica prolongada (en especial para la prevención primaria de ACV isquémicos/ICT) o hasta qué punto jerarquizar los episodios breves de FA (fundamentalmente cuando son ocasionales), sino también por la toma de decisiones terapéuticas.

Con independencia de la decisión de indicar la anticoagulación oral o no, si se toma en consideración que, con el tiempo, la FA genera cambios estructurales y eléctricos en la aurícula izquierda (remodelado) que a su vez favorecen la perpetuación de la FA35-37 ¿no sería lógico pensar que la historia comienza con el primer episodio de FA sea cual fuere su duración? Y si así fuese ¿no estaríamos llegando demasiado tarde al tratamiento de la FA? Con esto pretendo decir que la mayoría de los estudios realizados para evitar las recurrencias de la FA, sea con tratamiento farmacológico o ablación, incluyeron a pacientes con FA más consolidada (FA paroxística recurrente, FA persistente) y que poco se ha hecho en pacientes con episodios breves de FA o con FA de primera vez.

Otra hipótesis que podría formularse es que simplemente la edad y/o todas las patologías que conforman el puntaje CHADS2 o CHA2DS2 VASC son factores que conducen a cambios estructurales y eléctricos en la aurícula izquierda que concluyen en una FA permanente a pesar de todos los esfuerzos por evitarla.

En mi opinión, mientras no existan trabajos de terapéutica precoz sobre los episodios breves y a veces ocasionales de FA, no tendremos una respuesta concreta.

La FA silente sigue siendo un dilema para el cardiólogo clínico, no sólo porque su detección es difícil y por sus posibles serias consecuencias, sino porque cuando ella es breve aún sigue generando dudas terapéuticas.

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