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El fenómeno de “arrastre” (“entrainment”)

. Escrito en Volumen VI - Numero 2

COMENTARIO EDITORIAL

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Rev Electro y Arritmias

2012; 6: 40-43

Pedro Iturralde Torres

Jefe de Electrofisiología del Instituto Nacional de Cardiología, México.

Correspondencia: Pedro Iturralde Torres
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Waldo y cols. describieron en 1977 el fenómeno de “arrastre” transitorio (transient entrainment) del aleteo auricular típico durante la sobreestimulación auricular, presentándolo como una prueba diagnóstica inequívoca del mecanismo de reentrada. El “arrastre” consiste en el reciclaje continuo del circuito por la estimulación rápida. La onda de activación de cada latido estimulado llega al circuito de la taquicardia y lo invade en ambas direcciones: 1) en dirección antidrómica (contraria al sentido de giro de la onda en el circuito), onda estimulada que colisiona con 2) la onda ortodrómica de activación previa y ambas se extinguen. En dirección ortodrómica, la onda estimulada alcanza la salida y completa la activación del circuito hasta que se encuentra con la siguiente onda antidrómica estimulada. Así, todo el circuito de la taquicardia es capturado (en parte, ortodrómicamente y, en parte, antidrómicamente) por cada activación estimulada. En el último estímulo de la cadena, la onda ortodrómica no colisiona con ninguna onda antidrómica por lo cual activa por completo al circuito y la taquicardia prosigue a su frecuencia intrínseca.

“Arrastre” con fusión oculta

El término “arrastre oculto” o “entrainment con fusión oculta” se ha utilizado con significados distintos por diversos autores. Se empleó en un principio para designar ciertas formas de “arrastre” en las que ni el ECG ni los registros endocavitarios demuestran la presencia de fusión, a pesar de la indudable naturaleza reentrante de la taquicardia. Estudios posteriores comprobaron que esta forma de “arrastre” se observa de manera sistemática cuando la estimulación se produce desde dentro del circuito y en la zona de conducción lenta. Dado el interés de esta localización, el término “arrastre oculto” se usa prácticamente como sinónimo de estimulación en la zona de conducción lenta del circuito. En este sentido, el diagnóstico de “arrastre con fusión oculta” se establece por: 1) la frecuencia aparente de la taquicardia es acelerada hacia la de estimulación, sin cambios en la morfología electrocardiográfica (QRS o P iguales a los de la taquicardia); 2) durante la estimulación, la secuencia de los registros endocárdicos es igual a la de la taquicardia; 3) cuando se interrumpe la estimulación a un intervalo del ciclo que produce “arrastre”, la taquicardia se reanuda; 4) ya que la estimulación se genera en la zona de conducción lenta, el intervalo entre el estímulo y el comienzo de la onda del ECG (QRS o P) es relativamente largo; y 5) en estos casos, la estimulación en otros puntos debe dar lugar a “arrastre con fusión”.

El mapeo electroanatómico en el tratamiento de las arritmias

Para establecer el lugar de origen de una arritmia puede manipularse un catéter con capacidad de deflexión de la punta en el área de interés. La observación del primer lugar de activación eléctrica durante la taquicardia o de electrogramas fraccionados es útil para determinar el mejor lugar de ablación. La cartografía puntual requiere a menudo mucho tiempo. Además, no siempre es fácil manipular el catéter para regresarlo al punto que parece ser el mejor lugar para la ablación tras analizar todos los sitios. Existe gran interés por el desarrollo de otras técnicas que faciliten la cartografía intracardíaca. Se desarrollan en la actualidad catéteres cesta multipolares para el registro simultáneo de múltiples zonas durante las taquicardias. La capacidad de obtener mapas de activación de múltiples lugares durante un latido de taquicardia permite una identificación más rápida del lugar en que la misma se origina y reduce, por consiguiente ,el tiempo necesario para la aplicación de la técnica. La ecocardiografía intracardíaca también se utiliza para definir la anatomía de la aurícula derecha durante la cartografía intracardíaca con el objeto de establecer los lugares adecuados para la ablación por radiofrecuencia.

Los sistemas no fluoroscópicos electromagnéticos introdujeron un nuevo concepto para el mapeo y la ablación por radiofrecuencia de las arritmias cardíacas, ya que combina datos electrofisiológicos con información anatómica, cuya integración permite la construcción geométrica de mapas endocárdicos tridimensionales que facilitan la comprensión del mecanismo de las arritmias y su interrelación con diferentes estructuras anatómicas.

Tanto las arritmias supraventriculares como las ventriculares son pasibles de estudio y ablación por radiofrecuencia con los sistemas de navegación CARTO o En Site. La indicación de su empleo específico obedece a uno o más de los siguientes factores: el nivel de complejidad de la arritmia, los antecedentes de cirugía cardiaca, la presencia de alteraciones estructurales cardiacas significativas, las recidivas luego de ablación por radiofrecuencia con el sistema convencional y la necesidad de localizar estructuras anatómicas en forma precisa.

Aleteo auricular

El aleteo auricular istmo-dependiente es la arritmia que más se ha estudiado y tratado con la ayuda de un sistema de navegación tridimensional no flouroscópico CARTO. El sentido horario o antihorario de la rotación del impulso alrededor del anillo tricuspídeo se pone de manifiesto por la secuencia de los colores codificados. Leonelli y cols. sugieren que el uso del sistema CARTO para realizar ablaciones del istmo cavotricuspídeo se facilita, ya que es posible etiquetar los puntos de entrega de energía de RF y en consecuencia guiar el catéter de ablación para entregar pulsos superpuestos sobre la línea que se necesita generar. El bloqueo en la conducción del istmo, después de la ablación, puede demostrarse durante la estimulación del seno coronario, mediante la creación de un mapa de alta densidad a lo largo de toda la longitud de la línea de ablación. Con ello se logra una evaluación más exacta del bloqueo de conducción en el istmo cavotricuspídeo, disminuyendo la tasa de recurrencias.

Taquicardias auriculares pos-incisionales

En informes sobre taquicardias auriculares pos-incisionales, en pacientes con cirugía de cardiopatías congénitas, debidas a anormalidades estructurales complejas, el uso de los sistemas CARTO y En Site facilitó el entendimiento del mecanismo de activación endocárdico y ayudó a definir los circuitos de reentrada de esas arritmias. El mapa de activación permite diferenciar si la taquicardia es de origen focal u obedece a un mecanismo de reentrada.

Es importante realizar un mapeo minucioso y asegurar el contacto del catéter de ablación con el endocardio, tomando en cuenta que las áreas sin señales eléctricas o con señales de baja amplitud se caracterizarán como de fibrosis o cicatrización (auriculotomía, parche). En el caso de las taquicardias auriculares reentrantes, el sistema de navegación tridimensional elecroanatómico se reveló especialmente útil al permitir la definición gráfica de istmos de tejido entre zonas de escara o entre éstas y los límites anatómicos, mediante mapas de voltaje que identificaron los tractos endocárdicos donde se realizarían las aplicaciones de radiofrecuencia. Sin dudas, y siempre que fue factible, la cartografía por “encarrilamiento” de la taquicardia fue de gran ayuda para la valoración de la implicación de estos istmos en el sostenimiento de la reentrada. Se ha sugerido que la alta tasa de recurrencia de las taquicardias en los pacientes con macrorreentradas derechas pos-incisionales puede deberse a una incompleta identificación de todos los posibles circuitos reentrantes, lo cual se facilitaría con la ayuda de la cartografía electroanatómica.

En el artículo publicado por el Dr. Ventura y colaboradores los investigadores emplearon el método de “encarrilamiento” de la taquicardia para construir mapas de ciclos de retorno que permitieran identificar con mayor precisión el sitio crítico arritmogénico, con la ayuda del sistema de navegación electroanatómico tridimensional En Site, en dos casos con sustratos arritmogénicos complejos, como son los circuitos de macroreentrada localizados en la aurícula izquierda o que involucran a una cicatriz en la aurícula derecha, y así aumentar las probabilidades de éxito de la ablación por radiofrecuencia.

La utilización de la cartografía electro-anatómica tridimensional, como complemento de la electrofisiología tradicional ha facilitado la identificación de las características de los circuitos de macroreentrada. Ventura y colaboradores se valieron del sistema de navegación tridimensional En Site NavX y obtuvieron muy buenos resultados en sus dos casos, con identificación precisa del istmo crítico como blanco para la aplicación de radiofrecuencia. Es dable esperar que esta manera de lograr mayor precisión en la definición de los sitios críticos para el mantenimiento del mecanismo de reentrada se utilice de manera creciente para poder elevar el éxito de la ablación con radiofrecuencia en estas arritmias complejas.

Bibliografía

  1. Ventura A, Soriano L, López M. Utilidad del mapa de ciclos de retorno para la ablación de arritmias macro-reentrantes auriculares complejas. En prensa.
  2. Saud N, Cosio F, Waldo A, et al. A classification of atrial flutter and regular atrial tachycardia according to electrophysiological mechanism and anatomical basis. Eur Jl 2001;21:1162-1182.
  3. Iturralde TP. Electrofisiología Clínica Cardiaca. Arritmias Cardiacas 3a. Edición Mc-Graw Hill 2008;57-91.
  4. De Ponti R, Verlato R. Bertaglia E, et al. Treatment of macro-reentrant atrial tachycardia based on electroanatomic mapping. Identification and ablation of the mid-diastolic isthmus. Europace 2007;9:449-457.

Publicación digital

SADEC