Imprimir

Utilidad del mapa de ciclos de retorno para la ablación de arritmias macro-reentrantes auriculares complejas

. Escrito en Volumen VI - Numero 2

ARTÍCULO ORIGINAL


Rev Electro y Arritmias

2012; 6: 40-46

Alejandro Ventura, Lisandro Soriano, Marisa López

Servicio de Arritmias y Electrofisiología Cordis-Instituto del Corazón. Resistencia, Chaco

Correspondencia: Alejandro Ventura
Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.
Carlos Pellegrini 677, Resistencia, Chaco (CP:3500)
República Argentina
Tel/fax: 54-3624-441942
Página Web: www.institutocordis.org
Recibido: 08/03/2013 Aceptado: 29/03/2013

Resumen. La ablación por radiofrecuencia (ARF) es la terapia de elección para las taquicardias supraventriculares. Sin embargo, el éxito de esta técnica es menor cuando existen sustratos arritmogénicos complejos. El uso de las técnicas de cartografía electroanatómica tridimensional como complemento de la electrofisiología tradicional ha facilitado la comprensión de los circuitos y mejorado la eficacia de los procedimientos de ablación. El mapa de activación permite objetivar la diseminación centrífuga del frente de activación en todas direcciones, partiendo desde su sitio de origen, por lo cual es ideal para la cartografía de las arritmias focales. No obstante, su utilidad en las arritmias por mecanismo de macroreentrada es limitada, ya que no permite distinguir las porciones que se activan de manera pasiva de aquéllas que integran el circuito activo. El método de encarrilamiento (“entrainment”) de la taquicardia permite construir un mapa de ciclos de retorno (CR) para identificar con precisión el sitio crítico del circuito arritmogénico y, por ende, constituye una herramienta invalorable para la exploración cartográfica de arritmias macro-reentrantes complejas y el éxito de la ablación. En este artículo se describe la técnica y se demuestra la importancia práctica de su aplicación en los procedimientos de ARF de circuitos complejos, con la mejoría consiguiente de la tasa de éxitos terapéuticos.

Palabras claves: Ablación por radiofrecuencia, Encarrilamiento, Mapa de ciclos de retorno

Abstract. Radiofrequency ablation (RFA) is the therapy of choice for supraventricular tachycardias. However, the success of this technique is lower in the presence of complex arrhythmogenic substrates. The use of three-dimensional electroanatomic mapping techniques as a complement to the traditional electrophysiology has facilitated the understanding of the underlying circuits and improved the success of ablation procedures. The activation map is reliable and useful to determine the site of origin of focal arrhythmias. However, its usefulness in macro-reentrant circuits is limited, because it does not allow to distinguish the tissues that are activated passively from those that participate in the active circuit. The entrainment technique is a useful tool to make a map of returning cycles(RC), which can accurately identify the arrhythmogenic circuit and enhances the ablation success. In this article we describe that technique and demonstrate the practical relevance of their application in RFA of complex reentrant circuits.

Keywords: Radiofrequency ablation, Entrainment, Post Pacing Intervals Map

Introducción

La ablación por radiofrecuencia (ARF) es la terapia de elección para las taquicardias supraventriculares. Sin embargo, el éxito de esta intervención es menor cuando existen sustratos arritmogénicos complejos, como, por ejemplo, los circuitos de macroreentrada (MR) localizados en la aurícula izquierda o que involucran a una cicatriz en la aurícula derecha1-2.

Las técnicas de cartografía electro-anatómica tridimensional, como complemento de la electrofisiología tradicional, ha facilitado la identificación de las características de los circuitos de MR y mejorado la tasa de eficacia de los procedimientos de ablación. Estas técnicas se basan sobre la confección de: 1) cartografía anatómica volumétrica de la cavidad en estudio, 2) mapas de voltaje en los cuales pueden identificarse cicatrices, distinguiéndolas de áreas parcialmente enfermas y del tejido sano y 3) mapas de activación, que permiten evidenciar, mediante una escala de colores, la dirección de la propagación de la onda excitatoria de modo secuencial durante la arritmia y, por consiguiente, constituyen una herramienta de gran valor para determinar el sitio de origen de las taquicardias focales. Sin embargo, su utilidad en las arritmias que se deben a circuitos macro-reentrantes complejos es limitada, ya que no permite distinguir las áreas de tejido que se activan de manera pasiva, de aquéllas que integran el circuito activo3.

El método de “encarrilamiento” (“entrainment”) se utiliza desde hace años para el estudio y la ablación de arritmias macro-reentrantes4. La estimulación artificial a una frecuencia levemente superior al intervalo del ciclo de la taquicardia (ICT) permite “capturar” de manera transitoria al circuito arritmogénico y sobre la base del análisis de una serie de parámetros, definir sus diferentes componentes. Los parámetros a tener en cuenta son: 1) el ciclo de retorno (CR) (primer intervalo post-estimulación registrado en el catéter de estimulación) y su relación con el ICT (CR-ICT); 2) el intervalo entre el artificio del estímulo y la onda P (S-P) y su relación con el intervalo electrogramas-P (E-P); y 3) los grados variables de fusión, tanto en las derivaciones de superficie como en los electrogramas intracavitarios.

Con independencia de los demás parámetros analizados en el método de encarrilamiento, un intervalo CR-LCT ≤ 20 mseg, indica que el catéter explorador se encuentra sobre el circuito activo de la reentrada, y que ese intervalo es cada vez mayor a medida que nos alejamos del circuito (Figura 1) si se implementa esa técnica desde diferentes puntos de la anatomía virtual, y mediante la aplicación de una escala de colores, es posible confeccionar un mapa de ciclos de retorno y, de esta manera, identificar con precisión el sitio crítico para la aplicación de RF en el circuito arritmogénico. Este método fue descripto por primera vez en el Congreso Europeo de Cardiología 2008 por el grupo del Dr. José Luis Merino, del Hospital Universitario de La Paz (Madrid).5 Si bien la técnica consume tiempo y requiere una curva de aprendizaje, una vez familiarizados con la ella se convierte en una herramienta invalorable para la cartografía de taquiarritmias auriculares macroreentrantes complejas y el éxito de la ablación. A pesar de ello, este método no se emplea con la habitualidad deseable en los centros que disponen de los sistemas de navegación tridimensional.

El objetivo de este artículo es detallar la técnica y demostrar la importancia práctica de su aplicación en los procedimientos de ARF de circuitos complejos, que llevan a mejorar su tasa de eficacia.

Figura-1

Figura 1. Panel superior: Se ejemplifican 4 puntos desde donde se aplican estímulos (estrellas rojas) que se encuentran a diferentes distancias del circuito reentrante (color naranja), los cuales penetran al circuito y lo reciclan (encarrilamiento), debiendo regresar hasta su sitio de origen (CR). En el panel inferior se esquematiza el cálculo de la diferencia entre CR-LCT, la cual resulta ser inversamente proporcional a la distancia de catéter explorador al circuito macroreentrante.

Material y Método

Desarrollaremos una descripción paso a paso de la metodología que utilizamos en nuestro servicio para la exploración cartográfica y la ARF de las taquiarritmias auriculares por macroreentrada complejas, con énfasis especial en la confección del mapa de CR mediante la técnica de encarrilamiento , sus dificultades técnicas y de interpretación, los criterios para la identificación de los diferentes componentes de los circuitos de macroreentrada y la definición de istmo crítico, que constituye el objetivo final para la aplicación de RF y es crucial para el éxito terapéutico.

Descripción de la técnica

En nuestro servicio utilizamos un sistema de mapeo electroanatómico tridimensional EnSite NavX versión 8 (St Jude Medical, St Paul, Min, USA). Los procedimientos se realizan bajo sedación-analgesia con midazolam/fentanilo. Por vía venosa femoral derecha se introduce un catéter-electrodo octapolar 6 F que se ubica en el seno coronario y se utiliza como referencia para el sistema NavX. Para la exploración cartográfica y la ARF empleamos un catéter-electrodo cuadripolar 8 F con electrodo distal de 8 mm o de 7,5 F irrigado, que se avanza hacia la aurícula izquierda a través de una punción transeptal, si la arritmia se genera en esa cámara cardíaca. También nos es muy útil un catéter-electrodo decapolar (7 F) para la cartografía.

Para comenzar realizamos una cartografía anatómica volumétrica de la cavidad en estudio. Luego confeccionamos un mapa de voltaje en ritmo sinusal (si el paciente estuviera libre de arritmias al comienzo del estudio) prestando especial atención a la identificación de las zonas de cicatriz quirúrgicas. Para ello se utiliza una escala de colores que representa el voltaje de los electrogramas (Eg) intracavitarios bipolares de cada punto de análisis y permite definir el tejido cicatrizal (Eg ≤ 0,25 mV, color gris) y el tejido sano (Eg ≥ 1,5 mV, color lila); las áreas con voltajes intermedios (0,25-1,5 mV) se consideran zonas limítrofes de tejido enfermo (gama de colores del rojo al verde). Esta escala puede modificarse mediante correcciones en sus límites inferior y superior, con la finalidad de una mejor definición de las áreas de interés (Figura 3A).

Después de inducir la taquicardia construimos un mapa de activación (Figuras 3B y 7A) y sobre ese mapa se emplaza el catéter-electrodo explorador en diferentes puntos del endocardio. El electrograma que se obtiene en cada punto se compara temporalmente con un registro de referencia fijo, que puede ser el seno coronario o cualquier otro punto auricular que no se mueva durante la confección del mapa. La relación temporal entre ambas referencias, lo cual indica mayor o menor precocidad, se coteja con una barra de colores, que a su vez es aplicada sobre el mapa anatómico tridimensional, que se va “coloreando” de manera progresiva. Este tipo de mapa permite objetivar la diseminación centrífuga del frente de activación en todas direcciones, partiendo desde su sitio de origen, por lo cual es ideal para establecer la ubicación precisa de las arritmias focales. Por otro lado, es posible inferir la velocidad de la onda de activación, manifestada por las isócronas de tiempo: más juntas, menor velocidad y viceversa.

El mapa de ciclos de retorno

Este mapa se construye mediante la estimulación desde el catéter-electrodo explorador a un intervalo del ciclo entre 10 y 30 ms más breve que el de la arritmia, tratando de lograr una captura consistente durante por lo menos 10 latidos, para observar la continuación posestimulación de la taquicardia idéntica a la inducida con antelación6-7. El CR se mide en el mismo canal del catéter explorador desde el artificio del último estímulo hasta el primer electrograma que sigue a la estimulación. En los puntos donde el encarrilamiento no se confirma con certeza son rechazados y la maniobra se repite. Muchas veces el primer electrograma intracavitario no se logra definir con claridad, debido a una saturación del canal por la energía de estimulación elevada. En tal circunstancia, un recurso válido es medir la relación de ese electrograma con otro parámetro intracavitario (por ejemplo el electrograma en los polos proximales del catéter explorador) y extrapolarlo al primer ciclo posestimulación. Las mediciones realizadas se aplican a la misma ventana del EnSite que se utiliza para los mapas de activación y luego se cotejan con una escala de colores, donde los valores ≤ 20 mseg se consideran dentro del circuito y se les asigna un color blanco, los valores >40 mseg se consideran fuera del circuito y se les otorga un color lila, y los intervalos que miden entre 20 y 40 mseg conforman una zona de transición (resto de la gama de colores). En lo posible tratamos de rodear o “encerrar” la zona del circuito activo para dejar bien definidos sus límites (Figura 3 B y 7 C). Un dato adicional a considerar en los mapas de CR, es si se logra una fusión completa (también llamada “oculta”) durante la captura del circuito, que en el caso de las arritmias auriculares, es más fácil de apreciar en los electrogramas intracavitarios que en la morfología de las ondas de superficie, y que es un indicador de que estamos sobre el circuito de reentrada.

Limitaciones y dificultades de la técnica de encarrilamiento

La maniobra de encarrilamiento puede verse obstaculizada por las siguientes eventualidades: 1. reversión de la arritmia; 2. inducción de fibrilación auricular; 3. transformación de la arritmia en otra taquicardia auricular, con circuito y morfología diferentes; 4. fallas de captura; y 5. saturación de los registros en el canal de estimulación.

La identificación de circuitos de macroreentrada

Es posible definir un circuito como macro-reentrante cuándo: 1. se observa una actividad eléctrica continua durante por lo menos el 80-90% del intervalo del ciclo de la taquicardia; 2. el diámetro del circuito es, por convención, ≥ 3 cm; 3. la actividad más temprana está cerca de la actividad más tardía (“cola” junto a la “cabeza”) en el mapa de activación; 4. suele haber límites o barreras que lo delimitan, constituidos por: a) áreas de bloqueo evidenciadas por potenciales “dobles” separados por 50 mseg; b) áreas de bajo voltaje (cicatrices: ≤0,05-1 mV); c) obstáculos anatómicos (anillos valvulares, venas, etc.); 5. encarrilamiento con fusión progresiva; 6. encarrilamiento con CR ≤ 20 mseg desde por lo menos dos sitios distantes (3 cm)6-7.

Definición de istmo crítico

En una taquicardia por macroreentrada, el istmo crítico se define como la parte más vulnerable de un circuito, que por lo general coincide con el sector más estrecho del mismo 8. No es sólo un corredor angosto anatómicamente definido, sino, sobre todo, un sitio donde la taquicardia se interrumpe y se vuelve no inducible con un número mínimo de aplicaciones de radiofrecuencia. Esta definición implica dos elementos imprescindibles para una caracterización precisa: 1) el curso del frente de activación definido en toda la extensión posible del ciclo, por medio de la cartografía de activación, mapas de encarrilamiento, cartografía sin contacto o técnicas análogas y 2) la presencia de barreras de conducción que delimitan anatómicamente el canal por el que transcurre el frente de activación.

Descripción anatómica: un istmo está configurado por dos barreras laterales y un corredor de tejido normal excitable entre ellas. Una línea de ablación que atraviese el istmo es la terapia más adecuada para una arritmia por macroreentrada. Los istmos son por lo general estrechos y los electrogramas típicos registrados dentro de ellos son de amplitud muy baja (<0,5 mV) y con componentes múltiples o fragmentados. En consecuencia, los mapas de isócronas de secuencia de activación son de utilidad limitada, porque a menudo es muy difícil asignar un tiempo exacto confiable de activación local para esos electrogramas fragmentados y de bajo voltaje. Hay que tener en cuenta que los istmos puramente anatómicos no son siempre las partes más débiles del circuito, por ejemplo, en una taquicardia peri-mitral, el istmo mitral (localizado en la cara lateral de la aurícula izquierda, entre la vena pulmonar inferior izquierda y el anillo mitral) es la zona más estrecha del circuito, sin embargo, es más simple y eficaz cortarlo con líneas alternativas, como ser la línea superior (o anterior), desde la vena pulmonar superior derecha hasta el anillo mitral.

En el aspecto funcional se los caracteriza mediante el encarrilamiento como áreas que presentan fusión oculta (con morfología de las ondas P y secuencia de activación auricular idénticas durante la estimulación y en taquicardia), CR igual al intervalo del ciclo de la taquicardia y un retraso entre el artificio del estímulo y el comienzo de la onda P en el ECG de superficie de al menos 40 mseg. Estos sitios tienen algunas características auxiliares que contribuyen a su identificación: tiempos de activación prolongados, desdoblamiento o fragmentación de los electrogramas, potenciales diastólicos, intervalo Estímulo-P = intervalo Electrograma-P.

Resultados

Presentamos dos casos de nuestro material que consideramos emblemáticos para caracterizar la técnica descripta.

Casos Clínicos

Caso 1. Se describen los hallazgos en un paciente de 38 años, con antecedente de cirugía correctora de comunicación Interauricular, quien presentó episodios de aleteo auricular (AA) atípico recurrentes y refractarios a fármacos antiarrítmicas, fue sometido a un procedimiento de ARF (Figura 2).

Figura-2

Figura 2. Izquierda: Trazado ECG de 12 derivaciones con la arritmia clínica. Derecha: Estimulación y captura con encarrilamiento de la arritmia (220 ms) con fusión oculta y el CR que es similar a la LCT (234 vs 244 ms).

Se confeccionó un mapa de voltaje de la aurícula derecha, donde se observó una cicatriz en la cara lateral, relacionada con la cirugía de cardiopatía congénita (Figura 3 A). A continuación se realizó un mapa de activación, en el cual se advirtió que la actividad más tardía (color lila) se continuaba con la más precoz (color blanco) a lo largo de la cara antero-lateral de la aurícula derecha, coincidente con el borde anterior de la cicatriz quirúrgica (Figura 3 B). Mediante el mapa de encarrilamiento pudo identificarse con claridad un corredor por donde trascurría el circuito activo de la taquicardia (color blanco, Figura 3 C). Una línea de puntos de aplicación de RF, perpendicular a ese corredor, suprimió la arritmia, lo cual es evidente en el trazado que se encuentra en la parte inferior de la imagen (Figura 3 D). La línea de ablación se extendió desde el borde superior de la cicatriz hasta la vena cava superior para evitar nuevos circuitos de reentrada alrededor de ella.

Figura-3

Figura 3. Cartografías de la AD donde se observan los mapas de A: Voltaje, B: Activación y C: Ciclos de Retorno. D: Aplicación de puntos de RF y abolición de la arritmia. Ver referencias en el texto

Caso 2. Se trata de una paciente de 65 años, con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes de tipo 2, que presentó episodios recurrentes de fibrilación auricular paroxística a pesar del tratamiento con bloqueantes B- adrenérgicos y amiodarona, sintomáticos por palpitaciones y disnea, que motivaron tres internaciones en el último año. El último de ellos fue persistente y requirió cardioversión eléctrica. Se la sometió a ARF de la fibrilación auricular, con aislamiento eléctrico circunferencial de las cuatro venas pulmonares y ablación del istmo cavo-tricuspídeo (debido a episodios breves de aleteo auricular típico documentados en el ECG de Holter). Después de la intervención terapéutica continuó medicada con amiodarona, acenocumarol, losartán, metformina y atorvastatina. Seis meses después consultó por palpitaciones y disnea, registrándose una taquicardia regular con complejos QRS angostos, frecuencia auricular de 200 latidos por minuto y bloqueo AV 2:1 (Figura 4 A).

Figura-4

Figura 4. A: ECG de 12 derivaciones con la arritmia. B: Sitios (estrellas amarillas) y resultados de las maniobras de encarrilamiento (números en blanco).

Figura-5

Figura 5. Maniobra de encarrilamiento de la taquicardia realizada a nivel del septum interauricular medio. Puede observarse fusión oculta o completa en los Eg intracavitarios y un CR de 20 ms mayor que la LCT (330 vs 310 ms), lo cual indica que estamos sobre el circuito activo de la misma.

Se indicó ARF con sistema de navegación tridimensional EnSite NavX. La paciente ingresó a la sala de electrofisiología en taquicardia persistente. Se ubicó un catéter-electrodo duo-decapolar (“Halo”) en la aurícula derecha, en el nivel del anillo tricuspídeo, otro en el seno coronario y un catéter explorador en la aurícula derecha (Figura 4 B). Se realizaron maniobras de encarrilamiento en varios puntos de las aurículas, para definir el mecanismo y el sitio de origen de la taquicardia, localizándose el circuito activo (CR-ICT: 20 mseg) en el septum interauricular (Figura 4 y 5). La maniobra de encarrilamiento realizada en la pared lateral de la aurícula derecha, mostró fusión en los ECG intracavitarios, un CR prolongado con respecto al ICT y una disociación de ambas auriculas, mientras continuaba la taquicardia en los registros del seno coronario, lo cual se confirmó su orígen en la aurícula izquierda (Figura 6). A través de una punción transeptal se accedió a la aurícula izquierda y se confeccionaron los mapas de anatomía, activación y encarrilamiento en esta cámara. En la Figura 7 se muestran las imágenes de cartografía tridimensional, en las que puede apreciarse que el mapa de CR indica con claridad la localización del circuito activo (color blanco), lo cual permitió abolir la arritmia mediante una línea de lesiones de RF en un istmo localizado en la cara posterior de la vena pulmonar superior derecha.

Figura-6

Figura 6. Maniobra de encarrilamiento de la taquicardia realizada en la AD lateral. Puede observarse fusión en los ECG intracavitarios, un CR prolongado en relación a la LCT y una disociación de ambas auriculas, con la continuidad de la taquicaria en el SCP, lo cual indica su orígen en la AI.

Figura-7

Figura 7. Imágenes de cartografía tridimensional NavX. A: Mapa de activación donde puede apreciarse que la salida del estímulo (color blanco) se encuentra cerca de VP inferior derecha, sin embargo, no es posible identificar el circuito activo de la arritmia. B: En el mapa de CR fue posible objetivar con claridad el área del circuito activo (color blanco), lo cual permitió aplicar una línea de RF en el istmo, e interrumpir la taquicardia, panel C.

Conclusiones

La confección de un mapa de ciclos de retorno en pacientes con taquiarritmias auriculares macro-reentrantes complejas permite identificar con precisión al circuito arritmogénico y en especial su istmo crítico, que es el blanco para la aplicación de RF.

Si bien la técnica consume tiempo y requiere una curva de aprendizaje, una vez familiarizados con la misma se convierte en una herramienta muy valiosa para el diagnóstico delmecanismo de las arritmias por macroreentrada y el éxito de la ARF.

Bibliografía

  1. Saoud, N, Cosío F, Waldo A et al. A classification of atrial flutter and regular atrial tachycardia according to electrophysiological mechanisms and anatomical bases. European Heart Journal 2001; 22: 1162–1182
  2. RandalP, Lee J, Steiner P et al Atypical Right Atrial Flutter Patterns. Circulation 2001;103: 3092-3098
  3. Santucci P, Varma N, Cytron J et al. Electroanatomic mapping of postpacing intervals clarifies the complete active circuit and variants in atrial flutter. Heart Rhythm 2009; 6 (11):
  4. Stevenson W, Sager P, Friedman P. Entrainment Techniques for Mapping Atrial and Ventricular Tachycardias. J Cardiovasc Electrophysiol 1995; 6 (3): 201–216.
  5. A Perez, JL Merino, R Peinado, O Quintero, A Viana, JA Carbonell, JL Lopez-Sendon Ablation of left atrial flutter guided first postpacing interval electroanatomical mapping. European Heart Journal 2008;29(supl 1):407.
  6. Merino Lloréns JL, Peinado Peinado R, Oliver Ruiz J et al. Aleteo auricular no común relacionado con cicatriz de atriotomía quirúrgica: ablación con catéter mediante radiofrecuencia. Rev Esp Cardiol 1998; 51: 248-251
  7. Marrouche N, Natale AN, Wazni O et al. Left Septal Atrial Flutter. Electrophysiology, Anatomy, and Results of Ablation. Circulation.2004; 109:2440-2447.
  8. De Ponti R, Verlato R, Bertaglia E et al. Treatment of macro-reentrant atrial tachycardia based on electroanatomic mapping: identification and ablation of the mid-diastolic isthmus. Europace 2007; 9: 449–457.

Publicación digital

SADEC