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Ablación de vías parahisianas guiadas por el registro del potencial del haz anómalo y su estimulación

. Escrito en Vol VI - Número 1

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Rev Electro y Arritmias

2012; 6: 26-31

Claudio de Zuloaga, Ricardo Speranza, Osvaldo Angel Pérez Mayo, Gustavo Alejandro Costa, Alberto Alfie, Amalia Stefani, Marcelo Robi, Ligia Layana

Hospital Nacional Profesor A. Posadas, Provincia de Buenos Aires

Correspondencia: Dr. Claudio De Zuloaga
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Recibido:15/08/2012 Aceptado:19/09/2012

Introducción

La ablación por radiofrecuencia (RF) de las vías accesorias es la herramienta más eficaz para eliminar el sustrato arritmogénico en los pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). Este procedimiento terapéutico es relativamente simple, con pocos riesgos mayores y una tasa de eficacia muy elevada, vecina al 95 % en casi todos los laboratorios de electrofisiología, lo cual explica su empleo tan difundido. Sin embargo, la aplicación de RFenlocalizaciones muy próximas al sistema de conducción nodo-hisiano, como sucede en presencia de vías medioseptales, anteroseptales y las llamadas “parahisianas” o “yuxtahisianas”, conlleva un riesgo cierto de lesión del sistema de conducción normal, con bloqueo A-V completo y requerimiento de electroestimulación definitiva1, 2. Este riesgo es aún más relevante y preocupante cuando se trata de pacientes jóvenes. Por esta razón, es frecuente que en haces anómalos que se localizan en la vecindad del sistema de conducción normal se evite el tratamiento invasivo, salvo en pacientes muy sintomáticos, refractarios al tratamiento médico, con vías anómalas con período refractario extremadamente breve (valorado por estudios no invasivos) o por razones profesionales específicas. En este artículo presentamos un caso en el cual describimos una técnica que puede ayudar a evitar la lesión del sistema de conducción normal durante la ablación por RF de los haces anómalos situados en la proximidad de aquél y sobre esta base realizaremos una revisión sucinta del tema.

Descripción del caso

Se trata de un varón asintomático de 15 años de edad, jugador de fútbol federado, encaminado hacia el fútbol profesional, en quien se detectó una preexcitación ventricular derechaanteroseptal (Figura 1). Un año antes había sido sometido a una ablación con RF con éxito primario, aunque con recidiva a los pocos meses. Por ese motivo y ante la imposibilidad de lograr la autorización para continuar con sus actividades deportivas, se lo derivó a nuestro centro para un nuevo intento de ablación.

Figura 1

Figura 1: ECG durante el ritmo sinusal espontáneo, que muestra la preexcitación ventricular.

Previa anestesia general y mediante punción de la vena femoral derecha se introdujeron cuatro catéteres-electrodo cuadripolares: uno en la aurícula derechapara el registro de los electrogramas y la estimulación de esa cámara, otro con distancia interelectrodos de 5 mm en la unión A-V para el registro del potencial del haz de His (proximal y distal), otro para el registro y la estimulación desde el ápex del ventrículo derecho y el restante para ablación por RF, con punta curvable bidireccional, electrodo distal de 4 mm y control de temperatura. Los electrogramas de superficie e intracavitarios se registraron en un polígrafo digital Feas Electrónica, de 32 canales y el equipo de ablación utilizado fue un EPT 1000 Inc.

La Figura 2 muestra un grado importante de preexcitación ventricular y los registros intracavitarios, que el electrograma ventricular más precoz se obtenía desde el catéter de registro del haz de His (respecto de la onda delta del electrocardiograma de superficie), tanto en ritmo sinusal como durante la sobreestimulación auricular, es decir que la localización de la vía accesoria era anteroseptal. En el mismo trazado, desde el catéter de ablación se obtenía un potencial rápido (K), precediendo ligeramente al comienzo de la onda delta, correspondiente al potencial de la vía accesoria. Mediante estimulación auricular programada se determinó que el período refractario anterógrado del haz anómalo medía 400 mseg. y que la normalización del complejo QRS permitía visualizar el electrograma del haz de His tanto en el catéter ubicado en la región correspondiente para su registro como en el catéter de ablación. Es importante destacar que la normalización del complejo QRS se acompañaba con la desaparición del potencial que precedía al comienzo de la onda delta y que éste reaparecía de inmediato con la preexcitación ventricular, hecho que confirma que se trataba de un potencial K (Figura 3). La ubicación del potencial K, recogido por el catéter de ablación tan próximo al sistema de conducción nodo-hisiano (Figura 4) implicaba el riesgo de lesión de la vía de conducción normal al aplicar corriente de RF.

Figura 2

Figura 2: Trazado basal en las derivaciones electrocardiográficas de superficie y los electrogramas intracavitarios. El primer complejo corresponde a un latido sinusal; los dos subsiguientes, a estimulación auricular derecha. Obsérvese la precocidad del potencial ventricular con respecto a la onda delta en los electrogramas que se obtuvieron desde el catéter-electrodo de la región del haz de His.

A= aurícula derecha; HISP= His proximal; HISD= His distal; ABLP= ablación proximal, ABLD= ablación distal.

Figura 3

Figura 3. Estimulación auricular programada. A un intervalo S1-S2 de 400 mseg. se observa normalización del complejo QRS (período refractario efectivo del haz anómalo). En el catéter de ABLD puede observarse un potencial de Kent (K; señalado por la flecha) precediendo a la inscripción de la onda delta. Ese potencial desaparece durante la normalización del QRS, para reaparecer cuando lo hace la onda delta.

Para determinar con mayor precisión la proximidad de la vía accesoria al haz de His, se estimuló desde el sitio de registro del potencial de K y se comparó la configuración delcomplejo QRS resultante con el que se obtenía por estimulación del haz de His. Durante la estimulación desde el sitio de registro del potencial del haz de His el complejo QRS fue sensiblemente más estrecho que durante la estimulación desde el sitio de registro del potencial K (Figura 5) infiriéndoseasí que la vía accesoria no estaba tan próxima al haz de His. En ese sitio se aplicó RF, comenzando con temperaturas bajas (50 grados) para observar con detenimiento el comportamiento del sistema de conducción durante la liberación de energía. La preexcitación ventricular desapareció a los tres segundos de iniciar la aplicación de RF (Figura 6) y pudo confirmarse la indemnidad en la conducción A-V, lo cual permitió aumentar de modo progresivo la temperatura de la aplicación hasta los 60 grados, que se mantuvo durante 30 segundos. Es interesante que al desaparecer gradualmente la preexcitación ventricular, la amplitud del potencial K disminuyó de manera paulatina, se fragmentó y desapareció coincidiendo con la normalización completa del complejo QRS, lo cual sugiere una lesión de severidad creciente en el haz anómalo (Figura 6). Durante la media hora posterior a esta única aplicación de energía se comprobó la ausencia de preexcitación ventricular tanto durante el ritmo sinusal (Figura 7) como durante la estimulación auricular a frecuencias crecientes. La sobreestimulación ventricular a frecuencias crecientes y con aplicación de extraestímulos mostró asimismo la ausencia de conducción retrógrada por la vía accesoria. En un control realizado dos meses después, el ECG fue normal.

Figura 4

Figura 4. Imagen radiológica de la posición de los catéteres-electrodo en las proyecciones oblicua anterior izquierda (OAI) y antero-posterior (frente). Es evidente la proximidad entre el catéter que registra la activación del haz de His y el catéter que registra el potencial K.

Figura 5

Figura 5. Estimulación desde los sitios de registro del potencial K del potencial del haz de His. A la izquierda, la estimulación desde el haz anómalo genera un complejo QRS mucho más ancho que el que surge de la estimulación del haz de His (a la derecha). Ello sugiere que el catéter-electrodo que registra el potencial K no está demasiado próximo al haz de His.

Comentarios

La ablación de las vías accesorias “parahisianas” constituye un verdadero desafío para el electrofisiólogo intervencionista, ya que el riesgo de lesión del sistema de conducción normal por aplicación de RF es elevado. En ocasiones, por cuestiones profesionales (deportistas de alta competición y profesionales) o laborales, en pacientes con arritmias intratables (taquicardias por reentrada A-V o auriculares), que ven limitada su vida normal, o cuando existe riesgo de arritmias letales por fibrilación auricular porque el haz anómalo presenta un período refractario muy breve3 es imprescindible tomar el riesgo de una ablación. Para evitar el temido daño del sistema de conducción normal se intentaron distintos abordajes con éxito variable, como la aplicación de RF en la vertiente ventricular de la vía accesoria, en ausencia de potenciales auriculares y con el electrograma ventricular local precediendo a la onda delta. Esta técnica ha sido útil aun en pacientes con síndromes de WPW inaparentes u “ocultos”4. Otros autores propusieron el abordaje por vía yugular interna5. En ocasiones puede intentarse la aplicación de RF cuando el electrograma local muestra un potencial del haz de His de bajo voltaje, menor que la mitad del que se obtiene desde el catéter emplazado en la región del haz de His, o < 0,2 Voltios6. Ello indica que el catéter de ablación no se encuentra ubicado exactamente sobre el haz de His, aunque en realidad, la distancia que la separa de éste es impredecible. Por esa razón es muy importante el reparo eléctrico del haz anómalo, logrado con el registro del potencial K, convenientemente validado. Varios autores propusieron el registro de ese potencial como guía para la ablación por RF del haz anómalo7. Sin embargo, el hallazgo del potencial K es difícil de validar o incluso descartar otro potencial ajeno al haz anómalo, por lo cual no es habitual que se intente su búsqueda, aunque en las vías accesorias parahisianas es imprescindible la identificación de ese potencial. Ello permite no sólo confirmar la localización exacta del haz anómalo, sino estimular desde ese sitio para comparar el electrocardiograma resultante de la estimulación desde la vía accesoria con aquél que resulte de la estimulación del haz de His. Esta prueba puede proveer una mejor aproximación al grado de cercanía entre ambas estructuras. En el caso que describimos, la estimulación del haz de His produjo un complejo QRS más angosto que el resultante de la estimulación desde el sitio de registro del potencial K (Figura 5). Es factible especular que cuanto más alejado se encuentre el haz anómalo (y el potencial K) del haz de His mayor será la diferencia morfológica del complejo QRS, que exhibirá un grado mayor de preexcitación ventricular, idéntica a la de la preexcitación máxima. La estimulación del haz de His, por el contrario, será seguida por un complejo QRS tanto más angosto cuando más lejos se encuentre de la vía accesoria. Esto se explica por la fusión de la conducción por ambos fascículos y, tal como sucede en el ECG de superficie, encontraremos un complejo QRS más ancho cuanto más cerca esté el estímulo de la vía accesoria.

Figura 6

Figura 6. Registro intracavitario durante la aplicación de RF mientras se estimulaba la aurícula derecha. La modificación del potencial K (flecha) hasta su desaparición se acompaña con una normalización progresiva del complejo QRS. La distancia entre el artificio del estímulo auricular y el potencial K permanece inalterable (100 mseg), La modificación de la relación del potencial K con los restantes electrogramas auriculares, mientras la ablación progresa, permite confirmar que se trata de un potencial de la vía accesoria y no un potencial auricular.

Es asimismo importante señalar algunos aspectos técnicos limitantes. Cuando el catéter de registro del haz de His no tiene buen contacto con éste es probable que debamos utilizar un voltaje mayor para lograr su estimulación y, por consiguiente, puede generarse un complejo QRS “contaminado” resultante de la estimulación del haz de His y de la masa ventricular vecina, lo cual remedaría una preexcitación ventricular. La estimulación del haz de His que logra la normalización completa del complejo QRS lleva a presumir que la vía anómala esta suficientemente alejada del sistema de conducción normal.

Figura 7

Figura 7. Trazado posablación con intervalos de conducción A-V normales y sin preexcitación ventricular.

En nuestro caso, la visualización del potencial K de manera estable permitió el análisis permanente de sus modificaciones durante la aplicación de RF. Este hallazgo es de interés especial pues la desaparición progresiva del potencial K sería un testimonio suplementario de la lesión del haz anómalo. Por el contrario, si no se observa ninguna modificación, sería aconsejable interrumpir la liberación de energía para no correr un riesgo innecesario de bloqueo A-V.

Otras alternativas al empleo de RF, como la crioablación, se han empleado con éxito8,9. Ambas técnicas tienen resultados similares y pueden utilizarse en combinación, aunque las recidivas con la ablación por frío son frecuentes y se requieren varios meses de seguimiento para asegurar la curación.

Los sistemas de navegación electroanatómica también son útiles para identificar la vertiente ventricular del haz anómalo y la distancia al haz de His10; sin embargo, también con esta técnica se han descripto complicaciones por lesión del sistema de conducción nodo-hisiano.

Un aspecto importante del procedimiento es tener un reparo permanente de la ubicación del haz de His para no lesionarlo, aunque el verdadero peligro puede ser la lesión del nódulo A-V, una estructura más extensa que el haz de His, no identificable por ningún método invasivo, y cuya forma y distribución tiene variaciones individuales considerables. Podemos estar bastante seguros acerca de la distancia que media entre el haz anómalo y el haz de His pero nunca sabremos cuán lejos estamos del nódulo A-V.

Como corolario, podemos decir que con el objetivo de evitar una lesión del sistema de conducción nodo-hisiano deberían aplicarse todos los recursos disponibles. La búsqueda sistemática del potencial K, la estimulación desde ese sitio y desde el haz de His, comparando las morfologías electrocardiográficas que ellas deparan, puede ser una herramienta electrofisiológica muy útil para establecer la distancia entre ambas estructuras.

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Publicación digital

SADEC