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Ivabradina: ¿Un nuevo antiarrítmico?

. Escrito en Vol VI - Número 1

Rev Electro y Arritmias

2012; 6: 24-25

COMENTARIO EDITORIAL

Rodrigo Miranda H.

Universidad de la Frontera, Departamento de Medicina Interna, Unidad de Arritmias, Temuco, Chile.

Correspondencia: Dr. Rodrigo Miranda
Cardiólogo Electrofisiólogo
Universidad de la Frontera
Manuel Montt #112 – Temuco, Chile
Fono 56-45- 325755 / Fax 56-45- 325756
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El tratamiento eficaz de las arritmias sigue siendo un desafío en la actualidad1. Hemos sido testigos del gran avance de las terapias invasivas, el desarrollo de nuevas tecnologías y del aumento en las indicaciones y la masificación de la electrofisiología invasiva1,2. Sin embargo, los cambios en la terapia farmacológica antiarrítmica han sido muy escasos2, como consecuencia de los efectos colaterales indeseados y la proarritmia, que pueden derivar en un aumento de la mortalidad en pacientes susceptibles. Por ejemplo, la dronedarona, el primer medicamento antiarrítmico aprobado por la FDA en más de una década, se utilizó al comienzo ampliamente para el tratamiento de la fibrilación auricular3,4, pero luego se llegó al mismo punto que ha limitado el empleo de estos medicamentos en pacientes más enfermos (con insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular o cardiopatía coronaria), que es el aumento en la mortalidad5. No obstante, se realizan esfuerzos para crear nuevos fármacos, más selectivos y con menos efectos adversos2.La ivabradina es un derivado benzociclobutano que bloquea de manera selectiva la corriente If uniéndose al poro del canal en el interior de la membrana plasmática6. Su principal efecto es modificar el potencial de acción de células marcapasos del corazón, bloqueando la entrada de sodio durante la fase 4 o de despolarización diastólica espontanea de las fibras de “respuesta lenta”. Por tanto, su efecto principal es la disminución de la frecuencia cardíaca (cronotrópico negativo).

La ivabradina carece de efectos sobre otras corrientes iónicas, por lo cual no modifica los tiempos de conducción, la repolarización ventricular o el inotropismo6. Su sitio específico de acción son los canales HCN (Hyperpolarization-activated Cyclic Nucleotide) los cuales forman la estructura que permite crear la corriente If, y que son inhibidos por el fármaco. Estos canales se ubican en el sistema excito-conductor cardíaco, de manera predominante en el nódulo sinusal6.

Debido a su efecto cronotrópico negativo, la ivabradina se utilizó primero para el tratamiento de pacientes con angina crónica estable, con el objetivo de disminuir la demanda de oxígeno7. Luego se ensayó en síndromes coronarios agudos8, en pacientes con angina crónica con disfunción ventricular izquierda9 y en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca10. Por último, se la empleó para tratar la taquicardia sinusal inapropiada y síndromes relacionados, como la taquicardia postural ortostática benigna11, 12.

En este número de la Revista Electrofisiología y Arritmias, Villalba Paredes y col, describen en forma muy elegante un caso clínico en el cual la ivabradina se empleó con eficacia como antiarrítmico para el tratamiento de una taquicardia auricular focal, originada cerca del nódulo sinusal. Se trata de una paciente con episodios recurrentes y sostenidos de taquicardia auricular, con morfología de la onda P similar a la de origen sinusal.

Se han descrito con antelación sólo dos casos que demostraron la utilidad de la ivabradina en taquiarritmias de mecanismo focal: uno de taquicardia originada en una vena pulmonar13 y otro de taquicardia de la unión AV14.

Las taquicardias auriculares son causadas por mecanismos diversos: aumento de la automaticidad, pospotenciales tardíos o reentrada15. Parece lógico que dado el mecanismo de acción de la ivabradina, sea útil para tratar arritmias generadas por aumento de la automaticidad. Por lo general, estos son los casos de pacientes con arritmias focales en corazón sin anomalías estructurales. El trabajo de Villalba Paredes y col. sugiere este efecto. Las posibles aplicaciones son variadas e irían desde las taquicardias auriculares hasta la fibrilación auricular focal (en corazón sano, originada por focos automáticos en venas pulmonares).

Como se mencionó, la ivabradina ha sido utilizada en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y la cardiopatía coronaria y no conocemos un posible efecto antiarrítmico en el seguimiento de estos pacientes, que pudieran contribuir para los resultados positivos de este fármaco. Por tanto, se requiere mayor información acerca de los posibles beneficios de este medicamento en diversas patologías.

Por último, en el caso presentado por Villalba Paredes y col., la paciente fue sometida a ablación por radiofrecuencia de la arritmia. En la actualidad, este procedimiento constituye la terapia estándar de las taquicardias focales16. El uso de sistemas de navegación electroanatómica, “balón array “(catéteres balón para determinar el origen de la arritmia) o cartografía de activación durante la taquicardia ayudan a la electrofisiología clásica, transformando la terapia ablativa en un procedimiento exitoso y con tasa bajas de complicaciones16. Sin embargo, existen condiciones en las cuales esta terapia presenta dificultades, como ocurre en niños pequeños, taquicardias auriculares originadas en sitios muy cercanos al nódulo AV o arritmias documentadas que no presentan la taquicardia durante el estudio electrofisiológico.

La ivabradina aparece como un nuevo antiarrítmico que debe ser evaluado en estudios randomizados para aclarar su real beneficio clínico.

Bibliografía

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  9. Fox K, Ford I, Steg PG, et al. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebo controlled trial. Lancet 2008;372:807–16.
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  16. Miranda R, Baranchuk A: Conceptos Fundamentales sobre Fuentes de Energía para la Ablación por Catéteres en el Tratamiento de las Arritmias Cardíacas. Capítulo 1. Ablación por Catéter de Arritmias Cardíacas. fac.org.ar/1/publicaciones/libros/ablacion/index.php

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