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Taquicardia auricular originada en la vena cava superior sensible a la ivabradina

. Escrito en Vol VI - Número 1

PRESENTACIÓN DE CASO CLÏNICO

Rev Electro y Arritmias

2012; 6: 19-23

Diego Villalba Paredes, Augusto Atienza, Javier Bonacina, Pablo A. Fernández, Daniel Etcheverry, Hugo A. Garro, Ing. Damián Alzugaray

Centro de Arritmias Cardíacas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. División Cardiología. Hospital General de Agudos Ramos Mejía

Correspondencia: Dr. Diego Villalba
Centro de Arritmias Cardíacas. Htal. Ramos Mejía
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Recibido: 08/10/2012 Aceptado: 05/11/2012

Resumen. La ivabradina es un agente bradicardizante específico que por sus propiedades farmacológicas peculiares se emplea para el tratamiento de la insuficiencia coronaria, la insuficiencia cardíaca y la taquicardia sinusal inapropiada. Los efectos de la ivabradina sobre las taquicardias auriculares focales no han sido explorados más que en un caso originado en la unión entre la vena pulmonar superior izquierda y el apéndice auricular izquierdo. En este artículo se describe una taquicardia auricular focal persistente refractaria a varios antiarrítmicos, con ondas P cuya configuración indicaba un sitio de origen en el nódulo sinusal o en sus proximidades. El tratamiento con 10 mg diarios de ivabradina por vía oral suprimió los síntomas y el electrocardiograma en reposo mostró ritmo sinusal persistente durante un seguimiento de 6 semanas. La suspensión del fármaco se acompañó con la reaparición de la taquiarritmia, que se ablacionó en la zona anterolateral derecha de la vena cava superior, con excelente evolución durante el seguimiento de 1 mes.

Palabras clave. Ivabradina, taquicardia auricular, ablación por radiofrecuencia.

Summary. Ivabradine is a specific bradycardic agent that has been used for treatment of coronary heart disease, heart failure and inappropriate sinus tachycardia. The effects of ivabradine on focal atrial tachycardia have not been explored except in a patient with a left suprior pulmonary vein tachycardia. This article describes a persistent atrial tachycardia refractory to various antiarrhythmic agents, showing P waves whose morphologic characteristics suggested the presence of a focus located in the sinus node or somewhere close to it. Treatment with ivabradine (10 mg/day orally) suppressed the symptoms and the resting electrocardiogram showed normal sinus rhythm during a 6-week follow-up. The arrhythmia recurred after ivabradine discontinuation and the ectopic focus was ablated at the anterior and lateral region of the superior vena cava, with an uneventful outcome during a furher one month follow-up.

Key Words. Ivabradine, atrial tachycardia, radiofrequency ablation

Figura 1a Figura 1b

Figura 1 ECG en reposo en las 12 derivaciones simultáneas. A. En condiciones basales se observa una taquicardia regular con complejos QRS angostos. El intervalo del ciclo mide 440 ms (136 latidos por minuto). La flecha roja señala la ubicación de la onda P. B. La adenosina (inyección intravenosa rápida de 12 mg) provocó el bloqueo AV repetitivo con persistencia de la taquicardia auricular. La configuración de las ondas P sugieren que los impulsos se originan en el nódulo sinusal o en su vecindad. El intervalo del ciclo auricular es de 440 ms. La flecha roja señala un latido de escape ventricular (voltaje x 1 N en las derivaciones de los miembros y x 0.5 N en las derivaciones precordiales). El complejo QRS previo al bloqueo repetitivo de las ondas P es muy probablemente ectópico.

Figura 2

Figura 2. ECG bajo tratamiento con ivabradina, con ritmo sinusal a un intervalo del ciclo de 890 ms (67 latidos por minuto) (Voltaje de las derivaciones precordiales x 0.5 N) y la comparación de la morfología de las ondas P de origen sinusal las de la taquicardia auricular durante el bloqueo AV transitorio por adenosina (rectángulo rojo).La polaridad de las ondas P es semejante pero existen diferencias morfológicas sutiles.

Introducción

La ivabradina pertenece a una nueva clase de agentes antiarrítmicos, denominados bradicardizantes específicos, que reducen la actividad automática del nódulo sinusal por bloqueo selectivo de la corriente If1, 2. Este fármaco no tiene efectos significativos sobre la presión arterial y la contractilidad miocárdica y tampoco actúa de manera directa sobre las arterias coronarias. El aumento de la frecuencia cardíaca en reposo se asocia con incremento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular en la población general y en pacientes con enfermedad cardiovascular3. El efecto cronotrópico negativo de la ivabradina se aprovechó para tratar a los pacientes con angina de pecho crónica y contraindicaciones o intolerancia para los bloqueadores β adrenérgicos4, 5. Además, el estudio SHIFT6 demostró que este fármaco mejora el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca en las clases funcionales (CF) II – IV de la New York Heart Association (NYHA) y ritmo sinusal con frecuencia cardíaca > 70 latidos por minuto.

Por otra parte, en varias publicaciones se describió la mejoría de los síntomas y de la calidad de vida en pacientes con taquicardia sinusal inapropiada tratados con ivabradina7, 8 y un ensayo prospectivo cruzado doble ciego mostró la eficacia de este agente frente al placebo en una cohorte con esa arritmia9. Otro estudio prospectivo abierto demostró una reducción de descargas inapropiadas secundarias a taquicardia sinusal en pacientes con cardiodesfibrilador implantable (CDI) que recibieron ivabradina10. Sin embargo, la información sobre la respuesta a este fármaco de las taquiarritmias originadas en el tejido auricular es muy limitada. En un artículo reciente se comunicó un caso de miocardiopatía secundaria a taquicardia auricular focal, originada en la unión de la vena pulmonar superior izquierda con el apéndice auricular izquierdo, que respondió al tratamiento con ivabradina11.

En esta comunicación describimos un caso de taquicardia auricular focal originada en la vena cava superior (VCS) sensible a la ivabradina.

Descripción del caso

Se trata de una mujer de 68 años, con antecedentes de hipertensión arterial y taquicardia auricular refractaria a bloqueantes β adrenérgicos (nebivolol) y amiodarona, quien ingresó a la Unidad Coronaria por palpitaciones rápidas y regulares, mareos y disnea en CF II – III de la NYHA.

En el electrocardiograma basal se observó taquicardia con complejos QRS estrechos y frecuencia ventricular de 136 lpm (Figura 1A). El ecocardiograma mostró buena función ventricular con hipertrofia basal del septum interventricular (14 mm) y dilatación de la aurícula izquierda (área: 23 cm²).

Fue derivada a nuestro centro donde se le administró adenosina (12 mg por vía intravenosa rápida), que provocó bloqueo auriculoventricular (AV) de alto grado efímero, sin modificar la taquiarritmia auricular (Figura 1B).

Por las características electrocardiográficas de la arritmia y la insensibilidad a otros fármacos se decidió probar con ivabradina en dosis de 5 mg por vía oral cada 12 horas y programar su ablación por radiofrecuencia. En el seguimiento por consultorios externos se documentó una excelente respuesta a la ivabradina, con supresión de los síntomas, mejoría de la clase funcional y ECG en reposo con ritmo sinusal a una frecuencia de 67 latidos por minuto (Figura 2). En el ECG de Holter de 24 horas se contabilizaron 7.909 extrasístoles supraventriculares, con 26 episodios autolimitados de taquicardia supraventricular de hasta 5 latidos.

La Figura 3A ilustra los hallazgos en el procedimiento de ablación por radiofrecuencia. El sitio de origen de la taquicardia auricular se halló en la región anterolateral derecha de la vena cava superior. El potencial local en el sitio de ablación exitoso precedió en 50 ms al comienzo de la onda P (Figura 3B) y la liberación de energía en ese punto suprimió con rapidez la arritmia (Figura 4). La paciente evolucionó sin arritmias durante un período de seguimiento de 1 mes.

Figura 3

Figura 3. (A) Cartografía de activación de la aurícula derecha y la vena cava superior con el sistema de navegación tridimensional EnSite NavX® en las proyecciones anteroposterior (A) y oblicua anterior derecha (B). La flecha azul indica el sitio del foco de la taquicardia auricular (color blanco), ubicado en la región anterolateral derecha de la vena cava superior. VCS: vena cava superior, AD: aurícula derecha, SC: seno coronario. (B) Registro en las 12 derivaciones del ECG de superficie, el electrograma local del par distal de electrodos del catéter de ablación (ABL) en el cual se observa un potencial auricular que antecede en 50 ms al comienzo de la onda P, y los electrogramas de los dipolos ubicados en la zona media del seno coronario (SCM 2 y SCM3).

Figura 4

Figura 4. Registro del ECG de superficie de 12 derivaciones simultáneas al comienzo de la aplicación de radiofrecuencia, con la interrupción de la taquicardia y el restablecimiento del ritmo sinusal (flechas rojas), con una extrasístole auricular (*).

Comentario

El automatismo es la propiedad que poseen algunas células especializadas del corazón de iniciar el proceso de excitación eléctrica de manera espontánea, es decir sin requerir estímulos externos12. El nódulo sinusal es el marcapasos habitual del corazón debido a que genera impulsos a una frecuencia mayor que los subsidiarios, localizados en otros sitios de las aurículas, el nódulo AV y el sistema de His-Purkinje2. El potencial diastólico máximo, el potencial umbral y la pendiente de la despolarización diastólica espontánea (DDE) son los 3 factores determinantes de la frecuencia de generación de impulsos y, por consiguiente, de la jerarquía automática de un tejido con propiedades de marcapasos12.

La DDE se describió en 1951 en fibras de Purkinje y se la relacionó con la disminución gradual de la corriente de salida IK en presencia de una corriente estable de entrada de sodio. Veinte y ocho años después se identificó una corriente vinculada a la actividad de marcapasos, que se denominó If (“funny”), por sus características peculiares: permeabilidad mixta a los iones Na y K, activación por hiperpolarización de la membrana y cinética lenta de activación y desactivación3, 13.

La corriente If contribuye de modo determinante al proceso de la DDE del nódulo sinusal, excepto en su fase más tardía2. En el nódulo sinusal se activa a potenciales de membrana entre -60 y -70 mV, en tanto que en los marcapasos subsidiarios ello sucede a potenciales de membrana más negativos13.

La corriente If es modulada por el voltaje de la membrana y por el monofosfato cíclico de adenosina (AMPc), que se une directamente al canal If sin necesidad de una fosforilación previa. Los nucleótidos cíclicos (hyperpolarization-activated, cyclic nucleotide -gated)13 o HCN (de las siglas en inglés) conforman la estructura del canal que vehiculiza la corriente If. En la actualidad se conocen 4 isoformas (HCN 1 – 4), de las cuales la HCN 4 es la que predomina en el nódulo sinusal, con una densidad mayor en la periferia que en el centro de esta estructura. Las isoformas HCN1 y HCN2 se distribuyen en las neuronas y en pequeña proporción en el nódulo sinusal, mientras que en la retina predomina la isoforma HCN12, 13, 14.

La ivabradina es un derivado benzociclobutano que bloquea de manera selectiva la corriente If uniéndose al poro del canal en el interior de la membrana plasmática y que carece de efectos sobre otras corrientes iónicas, por lo cual no modifica los tiempos de conducción intraauricular, aurículoventricular e intraventricular ni el intervalo QTc. Tampoco actúa sobre el inotropismo, el lusitropismo y las resistencias vasculares periféricas, con lo cual preserva la función ventricular1, 2, 15, 16.

En el campo de las arritmias, la ivabradina se ha empleado para el tratamiento de la taquicardia sinusal inapropiada en pacientes que no toleran los bloqueantes β adrenérgicos o los antagonistas del calcio7, 8. Cappato y colaboradores9 publicaron un estudio doble ciego controlado con placebo de modo cruzado, en el cual la ivabradina mejoró o suprimió los síntomas atribuibles a la taquicardia sinusal inapropiada. Esa experiencia incluyó a un número escaso de pacientes (n = 26) y el seguimiento fue breve (6 semanas), pero es sin dudas un pilar para estimular nuevos ensayos en poblaciones más numerosas. Además, Adler y colaboradores destacaron laeficacia de la asociación de ivabradina con un bloqueante β adrenérgico para prevenir descargas inapropiadas del CDI debidas a taquicardia sinusal10. Por otra parte, se publicaron varios casos de síndrome de taquicardia postural ortostática con buena respuesta a la ivabradina18, 19. Bohora y colaboradores11 comunicaron el caso de una paciente de 14 años con miocardiopatía dilatada secundaria a taquicardia auricular focal incesante originada en la unión entre la vena pulmonar superior izquierda y el apéndice auricular izquierdo que fue tratada con éxito con ivabradina.

Las taquicardias auriculares focales pueden localizarse en cualquier sector de las aurículas, las venas pulmonares, las venas cavas y el seno coronario. No son infrecuentes en niños y jóvenes sin cardiopatía estructural en quienes podría intervenir un aumento del automatismo como mecanismo arritmogénico, pasible de responder a la ivabradina. En cambio, las taquicardias auriculares que se observan en miocardiopatías, cardiopatías congénitas corregidas quirúrgicamente, en edades avanzadas en el contexto del síndrome de bradicardia-taquicardia se deberían a mecanismos de reentrada que no deberían responder a la ivabradina11, 17.

En el caso que describimos se utilizó la ivabradina por la sospecha de que la arritmia se originaba en el nódulo sinusal o en una estructura estrechamente vecina y la respuesta fue subjetiva y objetivamente excelente. Es posible especular sobre la presencia de un tejido similar al nódulo sinusal localizado en la vena cava superior, con actividad automática mediada por una corriente If prominente, por la elevada frecuencia y la respuesta tan llamativa a la ivabradina: reducción de la frecuencia cardíaca a la mitad de la comprobada antes de la administración del fármaco.

Cabe señalar que el sustrato anatomopatológico de las taquicardias auriculares focales es virtualmente desconocido; se han descrito desde estructuras similares a las del nódulo sinusal hasta focos de inflamación, fibrosis o pericardiomiocarditis17.

El caso que describimos sugiere que la ivabradina podría ser eficaz para el tratamiento de algunas taquicardias auriculares de mecanismo automático.

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SADEC