Imprimir

Disfunción tiroidea como factor de riesgo de fibrilación auricular

. Escrito en Vol VI - Número 1

Rev Electro y Arritmias

2012; 6: 9-12

Sección Arritmias en Clínica Médica

Director responsable: Dr. Martín Ibarrola

Alejandro Haedo

Jefe de Unidad de Internación División Cardiología. Hospital J.M. Ramos Mejía. Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia: Alejandro Haedo
Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.
Recibido: 13/09/2012 Aceptado: 17/11/2012

La fibrilación auricular (FA) es una arritmia frecuente en la práctica clínica, causa de aproximadamente 30% de las hospitalizaciones por alteraciones del ritmo cardíaco. Se estima que casi 2.200.000 norteamericanos tienen FA paroxística o persistente. La prevalencia de esta arritmia es de 0,4% en la población general y se incrementa con la edad, llegando a más de 6% en los mayores de 80 años (Figura 1). Además, es más frecuente en los hombres y en pacientes con insuficiencia cardíaca y/o enfermedad valvular.

La tasa de mortalidad en pacientes con FA es casi el doble que en sujetos con ritmo sinusal y se relaciona con la severidad de la cardiopatía subyacente y las tromboembolias. La tasa anual de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con FA no reumática es de 5%, 2 a 7 veces superior que en sujetos sin FA y el riesgo de esta complicación también aumenta con la edad. Se estima que uno de cada seis accidentes cerebrovasculares ocurre en pacientes con FA. Cuando se consideran los ataques isquémicos transitorios y los accidentes cerebrovasculares silentes u ocultos diagnosticados por tomografía computada de cerebro, la tasa de isquemia cerebral en pacientes con FA excede el 7% por año.

La FA es una manifestación bien conocida del hipertiroidismo. Su prevalencia en pacientes hipertiroideos varía entre 5% y 15% y se incrementa con la edad. En la población añosa, la FA es, como se señaló, muy frecuente; en cambio, el hipertiroidismo clínico no lo es. Por lo tanto, a pesar de que el hipertiroidismo clínico es un factor de riesgo de FA, la mayoría de los sujetos añosos que padecen de esta arritmia no son hipertiroideos.

Sobre la base de las consideraciones precedentes analizaremos las disfunciones tiroideas (hiper e hipotiroidismo clínico y subclínico) y su influencia como factores de riesgo de padecer de FA.

Es destacable que la detección de trastornos tiroideos subclínicos se acrecentó en las últimas décadas gracias al desarrollo de métodos diagnósticos estandarizados más sensibles y específicos.

Efectos cardiovasculares de la hormona tiroidea

El cuadro 1 reseña las acciones de la hormona tiroidea sobre el aparato cardiovascular. La hormona tiroidea ejerce efectos cardiovasculares de manera directa, a través de receptores específicos que se encuentran en el núcleo de los miocardiocitos, o indirecta, a través del sistema adrenérgico. La unión de la hormona tiroidea a los receptores nucleares regula la síntesis de las cadenas pesadas de la miosina, la entrada de calcio al retículo sarcoplásmico por acción de la ATPasa de la membrana, los canales del Na y del K dependientes del voltaje y la síntesis de receptores β adrenérgicos.

Figura-1

Figura 1. Incidencia de fibrilación auricular en 2 estudios epidemiológicos. Framingham Heart Study y Cardiovascular Health Study (CHS)

Directos

Indirectos

Regula:

Síntesis de las cadenas pesadas de la miosina.

Entrada de calcio al retículo sarcoplasmático.

Actividad de los canales de Na y K dependientes del voltaje.

Síntesis de receptores adrenérgicos.

Incrementa el cronotropismo y el inotropismo.

Aumenta el volumen minuto.

Disminuye las resistencias vasculares sistémicas.

Aumenta la precarga y disminuye la pos-carga.

Aumenta la presión arterial sistólica y disminuye la presión arterial diastólica.

Puede generar hipertensión arterial pulmonar.

Cuadro 1. Efectos de la hormona tiroidea sobre el sistema cardiovascular

Aproximadamente el 6% de los pacientes con tirotoxicosis desarrolla síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva y menos del 1% presenta una miocardiopatía dilatada mediada por la frecuencia cardíaca elevada (taquicardia sinusal o FA persistente), que genera un incremento del calcio del citosol y posterior disfunción diastólica y sistólica, en los estadios avanzados.

La hormona tiroidea disminuye las resistencias vasculares periféricas, estimula el sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo cual promueve la retención de sodio por el riñón, e incrementa la producción de glóbulos rojos por estimulación de la eritropoyetina. La volemia y la precarga aumentan, en tanto la poscarga disminuye, y se incrementan la contractilidad y el volumen minuto. El hipertiroidismo también se asocia con hipertensión arterial pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha.

La hormona tiroidea favorece la arritmogénesis, en especial la FA, porque altera las propiedades electrofisiológicas de los miocardiocitos: abrevia el potencial de acción, incrementa el automatismo y la actividad “gatillada” en las células miocárdicas que se encuentran en la desembocadura de las venas pulmonares. Las descargas de impulsos a frecuencias muy rápidas generan frentes de onda múltiples y dispersión de los períodos refractarios, todo lo cual favorece el desarrollo de la FA (Cuadro 2)

El remodelado eléctrico de las aurículas ocurre dentro de las 24 horas de iniciada la FA. El restablecimiento del ritmo sinusal después de un período de FA persistente no conduce a la recuperación inmediata de la actividad mecánica auricular; ello puede demorar días o semanas (“atontamiento mecánico”). Una vez instalada la FA se alteran las propiedades eléctricas y estructurales del corazón, se incrementa el riesgo de recurrencias de la arritmia, que por otra parte tiende a perpetuarse y puede modificarse la respuesta a los fármacos antiarrítmicos (FAA).

Figura-2

Figura 2. Incidencia acumulativa de Fibrilación Auricular entre los sujetos de 60 años de edad o mayores, de acuerdo a los valores de TSH basales.
Se definen valores bajos de TSH como 0.1 mU/L; ligeramente bajos, >0.1 - 0.4 mU/L; normal, > 0.4 - 5.0 mU/L; y alto, > 5.0 mU/L.

Anatómicos

Electrofisiológicos

Dilatación auricular

Inervación simpática alterada.

Dilatación de las venas pulmonares.

Apoptosis de los miocitos auriculares y fibrosis auricular.

Expresión de los canales iónicos

Abreviación heterogénea del período refractario efectivo auricular.

Sobrecarga de calcio de los miocitos auriculares.

Aumento del automatismo

Cuadro 2. Factores anatómicos y electrofisiológicos que promueven la iniciación y/o mantenimiento de la FA

Hipertiroidismos: clínico y subclínico

El hipertiroidismo clínico se caracteriza por niveles bajos o no detectables de tirotrofina (TSH) plasmática (< 0,1 mU/l) con niveles elevados de triiodotironina (T3) y tiroxina (T4). En el hipertiroidismo subclínico se hallan niveles plasmáticos bajos de TSH con concentraciones normales de T3 (L) y T4 (L).

Existen causas exógenas y endógenas de hipertiroidismo.

Causas exógenas: la principal es el empleo de levotiroxina como terapia de reemplazo hormonal o supresiva de TSH en pacientes con nódulos tiroideos hiperfuncionantes o para prevenir la progresión local o metastásica de un cáncer de tiroides después de la extirpación quirúrgica. Son también causas potenciales la prescripción inadecuada o errónea o por cambios en los requerimientos de la hormona.

Causas endógenas: enfermedad de Graves, por bocio multinodular o por nódulo hiperfuncionante autónomo.

La prevalencia de hipertiroidismo subclínico varía entre 0,6% y 16%; el de causa exógena es el más frecuente, en tanto el endógeno se halla en áreas endémicas con deficiencia de iodo (bocio endémico) ya que la profilaxis mediante dietas ricas en iodo puede desencadenar una tirotoxicosis. También puede ser precipitado por fármacos que contienen iodo en su molécula, como la amiodarona o los contrastes radiológicos iodados.

La amiodarona es un derivado benzofuránico con elevado contenido de iodo, que en nuestro medio es el antiarrítmico más utilizado. Este fármaco inhibe la enzima I 5` deiododinasa , que convierte la T4 en T3, lo cual deriva en una disminución de los niveles plasmáticos de T3, al tiempo que incrementa los de T3 reversa. El efecto secundario más frecuente de la amiodarona es el hipotiroidismo, pero también puede provocar tirotoxicosis. Según las estadísticas, el hipertiroidismo se observa en 2% a 10 % de los pacientes que reciben amiodarona a largo plazo y en ocasiones, una manifestación de esa disfunción tiroidea es la reaparición de las arritmias. Por consiguiente, una evolución de estas características en pacientes que reciben amiodarona obliga a descartar una disfunción tiroidea, aun cuando no existan otros síntomas o signos de hipertiroidismo.

Evidencias epidemiológicas de la asociación entre hipertiroidismo subclínico y FA. ¿El hipotiroidismo subclínico puede favorecer la FA?

En el estudio realizado por Sawin1 se evaluaron durante un período de 10 años a 2.007 sujetos de 60 años o mayores incorporados al Estudio Framingham para establecer la prevalencia, la incidencia y el riesgo de padecer de FA en relación con los niveles plasmáticos iniciales de TSH. Esta población no presentaba FA al comienzo del estudio. La incidencia acumulativa de FA en el lapso de 10 años en quienes presentaron TSH muy baja (< 0,1 mU/L) fue de 28 %, porcentaje notoriamente superior al 11% del grupo con TSH normal (P=0,005). Cuando la incidencia de FA se ajustó por la edad, 28% personas/año con TSH muy baja desarrollaron FA, en comparación con 10 % personas/año en el grupo con TSH normal.

El riesgo relativo de desarrollar FA en los sujetos con TSH baja fue de 3,1 (I.C. 95%: 1,7-5,5) comparados con los sujetos con TSH normal (P< 0,001). La incidencia de FA en personas con TSH algo disminuida (0,1-0,4 m U/L) y con TSH elevada (> 5,5 m U/L) fue de 16% y 15%, respectivamente y no difirió significativamente de la hallada en el grupo con TSH normal (Figura 2). Sólo 2 de los 13 pacientes del grupo con TSH muy baja que presentaron FA desarrollaron hipertiroidismo clínico durante el seguimiento, lo cual significa que los otros 11 pacientes tuvieron FA con hipertiroidismo subclínico.

En un estudio de Cappola y colaboradores2 se determinó la incidencia de FA en 3.233 sujetos de 65 años o mayores durante un seguimiento de 12 años. Los pacientes con hipertiroidismo subclínico (1,6% de la población incluida) tuvieron una incidencia mayor de FA que los sujetos con función tiroidea normal.

Auer y colaboradores3 evaluaron a 23.638 pacientes admitidos en el hospital y detectaron 1.338 con hipertiroidismo clínico o subclínico. La prevalencia de FA fue de 13,8% en los primeros y de 12,7% en los segundos, porcentajes muy superiores al 2,3% hallado en los pacientes eutiroideos. El riesgo relativo de FA en los hipertiroideos subclínicos fue de 5,2 comparado con los controles eutiroideos.

Los hallazgos del estudio de Gammage y colaboradores4 confirman que existe una asociación entre hipertiroidismo subclínico y riesgo de FA. Es destacable que aun en sujetos eutiroideos con niveles plasmáticos normales de TSH normal, las concentraciones de T4 (L) se asociaron también de manera independiente con el riesgo de FA.

En concordancia con estudio previos, no se halló vinculación entre hipotiroidismo subclínico y riesgo de FA.; sin embargo, en una publicación reciente5 se describieron dos casos de hipotiroidismo subclínico con FA paroxística o persistente, sin que se identificaran otras causas de FA. El hipotiroidismo genera dislipidemia, disfunción endotelial, aterogénesis y enfermedad coronaria, que podrían favorecer el desarrollo de esta arritmia.

En un estudio reciente realizado en la ciudad de Copenhage se incluyó a 586.540 adultos en atención primaria sin antecedentes de disfunción tiroidea ni FA, en quienes se evaluó la función tiroidea y se contó con un seguimiento de 10 años6. El hipotiroidismo, tanto clínico como subclínico, se asoció con un riesgo bajo de padecer de FA; por el contrario, se halló un vínculo estrecho entre el hipertiroidismo clínico y subclínico y la FA. La investigación se llevó a cabo en mayores de 18 años sin antecedentes de FA ni de disfunción tiroidea (prescripción previa de levotiroxina, drogas antitiroideas, como el metimazole y el propiltiouracilo, uso previo de amiodarona, digoxina o anticoagulantes orales), con análisis de TSH, T4 (L) y T3 (L). Se evaluaron quienes fueron internados con diagnóstico primario o secundario de FA de reciente comienzo al ingreso al hospital. La incidencia de FA fue de 4,6% en el grupo de pacientes hipertiroideos en comparación con 2,9% y 2,5 %, en los eutiroideos e hipotiroideos, respectivamente.

El hallazgo principal fue que existe una relación lineal entre el grado de disfunción tiroidea y el riesgo de FA, que se incrementa en todos los grados de hipertiroidismo (con niveles de TSH de 0,2-0,4; 0,1-0,2 y < 0,1 mU/L). Por otra parte, se encontró una reducción en la incidencia acumulativa y el riesgo de desarrollar FA en la población hipotiroidea. Es factible que esto fuese consecuencia del tratamiento precoz del hipotiroidismo con levotiroxina, lo cual podría prevenir los riesgos cardiovasculares derivados de esta patología.

En los pacientes longevos es muy difícil discernir el riesgo de FA que implican las disfunciones tiroideas, por la presencia habitual de comorbilidades que propician la aparición de esta arritmia.

Es interesante que, en este estudio, el riesgo de padecer de FA en sujetos con hipertiroidismo subclínico se incrementó de modo ostensible después de los 12 meses, lo que significa que a mayor tiempo de hipertiroidismo subclínico, mayor riesgo de FA.

Conclusiones y recomendaciones

Las personas de 60 años o mayores con niveles de TSH en plasma < 0,1 mU/L tienen un riesgo de desarrollar FA en una década 3 veces mayor que en presencia de TSH normal.

Es mandatario el control estrecho de los pacientes con hipertiroidismo subclínico, para detectar su evolución hacia el hipertiroidismo clínico y la aparición de FA paroxística con el ECG de Holter de 24 horas.

Los pacientes mayores de 60 años con hipertiroidismo subclínico, bocio multinodular, cardiopatía estructural y antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico deberían recibir dosis bajas de agentes antitiroideos y/o bloqueantes β adrenérgicos.

Los pacientes con hipotiroidismo subclínico y niveles plasmáticos de TSH > 5,0 mU/L persistentes y estables deberían ser tratados con dosis bajas de levotiroxina, en particular si la TSH elevada se asocia con anticuerpos antitiroideos. En los pacientes en tratamiento con levotiroxina que desarrollan una respuesta hiperadrenérgica debe ajustarse la dosis de la hormona y si ello no fuese factible, iniciar tratamiento con bloqueantes β adrenérgicos.

El tratamiento adecuado del hipertiroidismo logra revertir la FA en el 60% de los casos. Uno de los factores más importantes para la reversión de la arritmia es el tiempo transcurrido desde la instalación de la FA, tal como sucede cuando ésta se debe a otras etiologías. En la FA de más de un año de duración, la tasa de reversión es menor y la tasa de recurrencias es mayor que en quienes la arritmia es tratada antes de ese lapso. Si el ritmo sinusal no se recupera dentro de los 3 a 4 meses de haber alcanzado el estado eutiroideo debe plantearse la cardioversión farmacológica o eléctrica.

Las pruebas de función tiroidea alteradas en sujetos asintomáticos y sin signos clínicos de enfermedad tiroidea deben repetirse a las 8 semanas para confirmar el resultado, antes de la toma de decisiones.

Algunos autores recomiendan un seguimiento cuidadoso de los pacientes con hipertiroidismo subclínico más que un tratamiento especifico; otros, en cambio, preconizan una conducta más agresiva con fármacos antitiroideos, iodo 131, o cirugía en pacientes con bocio multinodular, edad avanzada y cardiopatía estructural.

El tratamiento antiarrítmico, antiplaquetario y antitrombótico en pacientes hipertiroideos con FA debe establecerse sobre bases individuales. Una aproximación multidisciplinaria a través de la acción conjunta de cardiólogos, endocrinólogos y hematólogos permite un enfoque más racional y adecuado.

Bibliografia

  1. Sawin C.T., Geller, A., Wolf P.A. et al. Low serum thyrotrofin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons. N Engl J Med. 1994; 331: 1249-52
  2. Cappola AR, Fried LP, Arnold AM et al. Thyroid status cardiovascular risk and mortality in older adults. JAMA. 2006; 295:1033-1041.
  3. Auer J, Scheibner P, Mische T et al. Subclinical hyperthyroidism as a risk factor for atrial fibrillation. Am Heart J. 2001; 142:838-42.
  4. Gammage MD, Parle JV, Holder RL et al. Association between serum free thyroxine concentration and atrial fibrillation. Arch Intern Med. 2007; 167:928-934.
  5. Kolettis TM, Tsatsoulis A. Subclinical Hypothyroidism: An Overlooked Cause of Atrial Fibrillation? Journal of Atrial Fibrillation. Dec 2012-Jan 2013; Vol.5; Issue 4; 6-8.
  6. Selmer Ch, Olesen JB, Hansen ML et al. The spectrum of thyroid disease and risk of new onset atrial fibrillation: a large population cohort study. BMJ 2012; 345:e 7895 doi.

Publicación digital

SADEC