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Programas de “implante primario” de marcapasos definitivo: ¿quimera o realidad?

. Escrito en Vol VI - Número 1

COMENTARIO EDITORIAL

Rev Electro y Arritmias

2012; 6: 7-8

Miguel A. Arias y Marta Pachón

Unidad de Arritmias y Electrofisiología Cardíaca, Servicio de Cardiología, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, España

Correspondencia: Dr. Miguel Angel Arias
Unidad de Arritmias y Electrofisiología Cardíaca
Hospital Virgen de la Salud, Avenida de Barber 30, 45004, Toledo
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Tfno/Fax:+34925265492

Han pasado casi 63 años desde el implante del primer marcapasos definitivo, allá por Junio del año 1960 en el norteamericano Buffalo Veterans Affairs Hospital. El doctor William Chardack lo implantó a un varón de 77 años con un bloqueo AV completo sintomático1. Desde entonces, cada año se implantan estos dispositivos en decenas de miles de pacientes en todo el mundo. Desde su desarrollo inicial, han sido innumerables las mejoras tecnológicas que han permitido simplificar y agilizar la técnica de implante, así como prolongar la longevidad de los dispositivos, lo que en conjunto ha permitido conseguir una reducción significativa de las complicaciones relacionadas con el procedimiento y con el pronóstico global a largo plazo de los pacientes. Pese a dichas mejoras, el implante de marcapasos definitivos continua asociándose a complicaciones2 y además representa una actividad médica que consume recursos económicos de forma sustancial, fruto del coste relacionado con el dispositivo en sí, de los recursos humanos y materiales para su implantación, y de los costes de hospitalización y los relacionados con la resolución de las complicaciones que pueden presentarse. La estabilización clínica y hemodinámica con medidas terapéuticas variadas, que incluyen además de la monitorización continua, la estimulación temporal y las medidas farmacológicas, constituye el primer paso terapéutico en el paciente sintomático con trastornos del ritmo cardíaco subsidiarios de estimulación cardíaca. Una vez descartadas causas reversibles, se establece la indicación de estimulación cardíaca permanente no electiva y el paciente queda pendiente de la implantación de un marcapasos definitivo, en una ubicación variable en función de la disponibilidad y tipo de instalaciones de la institución sanitaria y del perfil del paciente. La necesidad de realizar el implante por personal adecuadamente formado y entrenado a tal efecto y en un lugar específico adecuado (ambos, personal y medios, ausentes de forma no excepcional en el centro en el que se atiende inicialmente al paciente) para garantizar unos estándares de calidad adecuados en el proceso, hace que de forma habitual el implante del marcapasos definitivo se produzca con demora variable respecto al momento de la indicación. En algunas ocasiones son circunstancias del propio paciente las que contribuyen a tal demora (por ejemplo, pacientes excesivamente anticoagulados, o existencia de fiebre u otras comorbilidades que hacen conveniente demorar el implante), y en otras son temas administrativos los responsables, situación ésta en nuestro medio (España), más propia del ámbito de la sanidad privada y excepcional a día de hoy en el ámbito público. Esta demora en pacientes con indicación de estimulación permanente, puede no resultar un tiempo de espera sin más y sin embargo asociarse con frecuencia a complicaciones incluso fatales3, 4. Además, la posible necesidad de estimulación temporal transvenosa en algún momento de este tiempo de latencia puede asociarse a complicaciones adicionales5.

En el artículo de Arce y colaboradores6 del último número de Electrofisiología y Arritmias, los autores presentan un trabajo realizado en dos centros, el Hospital Español de Mendoza y el Instituto Cardiovascular de Villa Mercedes, en San Luis, en el que comparan de forma retrospectiva los resultados en dos grupos de pacientes consecutivos a los que se ha implantado en un periodo de 48 meses, un marcapasos definitivo (grupos comparables en cuanto a variables clínicas y demográficas) mediante dos estrategias: en uno de los grupos (568 pacientes) se siguió una estrategia sin demora o “fast-track”, es decir implantando el marcapasos una vez establecida la indicación y siempre dentro de las primeras 12 horas desde que el paciente ingresa en la unidad de críticos y tiene indicación establecida, y en el otro (233 pacientes) la estrategia fue la habitualmente realizada en la práctica clínica más habitual en la mayoría de centros, es decir, sin realizar el implante de forma urgente, si no programando la cirugía durante el ingreso, de acuerdo a la organización de actividad diaria no urgente, y tomando las medidas terapéuticas de soporte necesarias en cada caso, para conseguir la estabilidad clínica y hemodinámica adecuada previa al implante. A parte de un tiempo desde la indicación al implante y de estancia hospitalaria global muy significativamente inferiores en el grupo de implante sin demora, en el grupo de implante convencional se observó una mayor incidencia de complicaciones agudas y mortalidad de forma significativa. Los autores identifican cómo una estancia hospitalaria superior a tres días y el uso de marcapasos transitorio transvenoso previo al implante del definitivo, resultaron variables predictoras independientes del desarrollo de complicaciones, mientras que la estrategia sin demora o “fast-track” se asoció a protección frente al desarrollo de las mismas.

Obviamente el carácter observacional y retrospectivo del trabajo de Arce y colaboradores6 representa una limitación para la interpretación adecuada de los datos presentados. El haber realizado un análisis de costes económicos para ambas estrategias también hubiese resultado de enorme utilidad para valorar los potenciales beneficios de la estrategia sin demora más allá de las variables clínicas exclusivamente. En el trabajo no se especifica si hubo diferencias entre los grupos estudiados en cuanto a quien y donde se realizó el implante del marcapasos definitivo; tampoco se especifica si los tratamientos al ingreso detallados en la tabla 2 se pusieron en marcha justo desde el ingreso o en algún punto del tiempo de latencia en espera del implante definitivo. También resultaría útil, y no es comentado en el trabajo, conocer el protocolo de manejo de la anticoagulación en pacientes que van a ser sometidos a este tipo de intervención, lo que a priori en muchos pacientes puede ser causa de demora para el implante definitivo. Pese a todo ello, el trabajo enfatiza los hallazgos de trabajos previos que se han aproximado a abordar este tema3,4. Las dos ventajas principales a priori de un programa de implantación “fast-track” o sin demora serían, una duración menos prolongada de hospitalización de los pacientes y una reducción de la tasa de complicaciones en los pacientes en espera del implante. No obstante, antes de poner en marcha programas de este tipo, convendría establecer protocolos adecuados en cuanto a clasificación del tipo de pacientes, y en cuanto a tiempos y pruebas complementarias a realizar a la hora de descartar adecuadamente causas reversibles que eviten la necesidad de implantación de un marcapasos definitivo, impidiendo de esta forma implantes innecesarios con sus consecuencias asociadas tanto para el paciente como para el sistema sanitario. Al contrario de lo que ocurre en los programas de angioplastia primaria, en la que cada minuto cuenta a la hora de preservar músculo cardíaco, en un programa de implante primario de marcapasos los tiempos no debieran ser la única variable a controlar. Por ejemplo, es bien conocida la dificultad en cuanto al momento y la necesidad de implantar un marcapasos definitivo en pacientes sometidos a cirugías de recambio valvular7.

Otro aspecto no abordado en el trabajo de Arce y colaboradores6, son los beneficios potenciales a largo plazo en la implantación sin demora de marcapasos definitivos. La reducción de complicaciones acaecidas durante el tiempo de espera, en especial el desarrollo de fiebre e infecciones y la ocurrencia de eventos que determinen la necesidad en este tiempo de un marcapasos temporal endovenoso, probablemente redundaría en una menor incidencia de complicaciones infecciosas tardías en estos pacientes8, complicaciones éstas que se acompañan de una no desdeñable morbimortalidad9.

Para alcanzar los resultados esperados en un programa de implante sin demora o “implante primario”, este tipo de programas tendrían que cimentarse en profesionales cualificados y comprometidos con él, con los que será importante acordar los términos del programa durante la fase de planificación (objetivos, retribuciones, horarios, etc). En comparación con la estrategia habitual, la estrategia sin demora podría resultar más eficaz y proporcionar mejores resultados clínicos a corto y largo plazo, siempre que se realizase en centros con infraestructura y preparación adecuadas y si, a su vez, cuentan con una eficaz coordinación con los equipos de traslado urgente de pacientes. No obstante, previo a la puesta en marcha generalizada de programas de “implante primario” de marcapasos definitivo, es mandatorio conocer los datos de estudios prospectivos aleatorizados en los que se evalúe si un tiempo de demora reducido, con los costes que conllevaría su puesta en marcha en términos de recursos humanos y materiales, ofrece ventajas clínicas y económicas tanto a corto como largo plazo, sobre un tiempo de demora habitual de entre 24 y 72 horas.

Bibliografía

  1. Chardack WM, Gage AA, Greatbatch W. A transistorized, self-contained, implantable pacemaker for the long-term correction of complete heart block. Surgery 1960; 48: 643-54.
  2. Palmisano P, Accogli M, Zaccaria M, et al. Rate, causes, and impact on patient outcome of implantable device complications requiring surgical revision: large population survey from two centres in Italy. Europace 2013; In Press. doi:10.1093/europace/eus337.
  3. Risgaard B, Elming H, Jensen GV, Johansen JB, Toft JC. Waiting for a pacemaker: is it dangerous? Europace 2012; 14: 975-80.
  4. Simpson CS, Fisher MA, Curtis MJ, et al. Correlation of waiting time with adverse events in patients admitted for nonelective permanent pacemaker implantation. Can J Cardiol 1998; 14: 817-21.
  5. López Ayerbe J, Villuendas Sabaté R, García García C, et al. [Temporary pacemakers: current use and complications]. Rev Esp Cardiol 2004; 57: 1045-52.
  6. Arce M, Vangrieken J, Arrieta M, Femenía F, Bravo A, Baranchuk A. Estrategia para el implante inmediato de marcapasos definitivo o  Fast track. Comparación con implantes convencionales. Electrofisiología y Arritmias 2013.
  7. Kim MH, Deeb GM, Eagle KA, et al. Complete atrioventricular block after valvular heart surgery and the timing of pacemaker implantation. Am J Cardiol 2001; 87: 649-51, A10.
  8. Klug D, Balde M, Pavin D, et al. Risk Factors Related to Infections of Implanted Pacemakers and Cardioverter-Defibrillators : Results of a Large Prospective Study. Circulation 2007; 116: 1349-55.
  9. Margey R, McCann H, Blake G et al. Contemporary management of and outcomes from cardiac device related infections. Europace 2010; 12: 64-70.

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SADEC