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Estrategia para el implante inmediato de marcapasos definitivo o Fast track. Comparación con implantes convencionales

. Escrito en Vol VI - Número 1

Rev Electro y Arritmias

2012; 6: 2-6

ARTÍCULO ORIGINAL

Strategy for immediate permanent pacing implantation or Fast track. Comparisson versus standard practice

Mauricio Arce1,2, Jorge Vangrieken1,2, Martín Arrieta1, Francisco Femenía1,2, Alfredo Bravo2, Adrian Baranchuk3

1. Unidad de Arritmias. Departamento de Cardiología. Hospital Español de Mendoza

2. Instituto Cardiovascular. Villa Mercedes. San Luis

3. Heart Rhythm Service, Kingston General Hospital, Queen’s University, Kingston. Ontario, Canadá

Correspondencia: Dr. Francisco Femenía
Balcarce 1040. Villa Mercedes. San Luis. CP: 5730
Tel/Fax: 54 265 7539030
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Recibido: 04-04-2012 Aceptado: 02-05-2012

Resumen. La optimación del momento del implante de los marcapasos definitivos es todavía un desafío.

Objetivos. Evaluar los resultados del implante de marcapasos definitivos en forma rápida (“fast-track”) en situaciones de urgencia por bradiarritmias de causa no reversible.

Material y Métodos. Análisis retrospectivo de pacientes (p) consecutivos remitidos para implante de marcapasos definitivos. La población se dividió en Grupo 1 (N=568), de implante sin demora o “fast-track” y Grupo 2 (N=233), de implante “diferido”, convencional o estándar.

Resultados. Se incluyeron 801 p; edad: 72,91 ± 13,65 años; 60% de sexo masculino. El motivo del implante fue bloqueo AV completo en 285 p (35,6%), bradicardia extrema en 211 p (26,3%), bloqueo AV de 2º tipo II en 157 p (19,6%), fibrilación auricular de baja respuesta ventricular en 144 p (18%) y post-operatorio de reemplazo valvular aórtico en 4 p (0,5%). El tiempo hasta el implante fue significativamente menor en el Grupo 1 (7,25 ± 1,44 (2-12) horas vs. 3,05 ± 2,73 (1-25) días; p=<0,0001), con una estancia hospitalaria más breve (1,2 ± 0,85 (1-3) vs. 4,05 ± 2,33 (3-30) días, p= <0,0001) y menor número de complicaciones (3,9 % vs 45 %, p= <0,0001). Un tiempo de estancia hospitalaria mayor a 3 días y la utilización de marcapasos transitorio transvenoso se asoció con mayor número de complicaciones (p = 0,0001), mientras que el implante “fast-track” presentó un riesgo significativamente menor de complicaciones (OR: 0,54; IC: 0,23-0,88; p = 0,001).

Conclusiones. El implante de marcapasos definitivos “fast-track” es factible, eficaz y con tasas bajas de complicaciones, incluyendo a las de mayor gravedad.

Palabras Clave: Marcapasos definitivos; implante sin demora; implante fast-track; complicaciones; urgencias

Abstract

Aims. To evaluate a novel strategy for rapid permanent pacemaker implantation in patients (p) with emergency indication due to symptomatic and non-reversible bradyarrhythmias (“fast-track”).

Material and Methods. Retrospective analysis of consecutive p. The study population was divided into Group 1 (N = 568) underwent “fast-track” implantation and Group 2 (N = 233) underwent “standard” implantation.

Results. Our analysis included 801 p; age: 72.91 ± 13.65 years old; 60% male. Reasons for implantation were AV block in 285 p (35.6%), extreme bradycardia in 211 p (26.3%), Mobitz II type Isecond degree AV block in 157 p (19.6%), atrial fibrillation with slow ventricular response in 144 p (18%) and post-operative aortic valve replacement in 4 p (0.5%). The time elapsed to implantation was significantly lower in Group 1 (7,25 ± 1,44 (2-12) hours vs. 3,05 ± 2,73 (1-25) days; p=<0,0001), with a shorter hospital length of stay (1,2 ± 0,85 (1-3) vs. 4,05 ± 2,33 (3-30) days, p= <0,0001) and fewer complications (3.9% vs. 45%, p = <0.0001). Length of stay longer than 3 days and use of transvenous temporary pacemaker were associated with more complications (p = 0.0001), whilst “fast-track” implantation had a significantly lower risk of complications (OR: 0.54; IC: 0.23-0.88; p = 0.001).

Conclusions. The “fast-track” strategy for pacemaker implantation is feasible, effective and with lower complication rate.

Key Words: Pacemaker; implant without waiting time; fast-track implant; complications; urgency

Introducción

El aumento en la expectativa de vida de la población conlleva un incremento creciente del implante de marcapasos definitivo (MPD)1, 2. En pacientes con compromiso hemodinámico secundario a una bradiarritmia de causa no reversible, el implante del dispositivo sin tiempo de espera (“latencia”) puede ser imposible o no estar establecido como una práctica rutinaria. Esto implica la necesidad de realizar tratamientos paliativos durante la urgencia (utilización de fármacos simpático-miméticos, estimulación transitoria transvenosa y/o transcutánea) que pueden derivar en la prolongación del tiempo de hospitalización y un número mayor de complicaciones3.

La información disponible sobre los posibles efectos deletéreos relacionados con el período de espera antes del implante de un MPD es escasa3, 4.

En los últimos años hemos puesto en marcha un programa de implantación rápida (“fast-track”) en situaciones de urgencia por bradiarritmias de causas no reversibles con la finalidad de reducir al mínimo el tiempo de “latencia” y las posibles complicaciones asociadas con él.

El objetivo del presente estudio fue comparar los resultados de la estrategia “fast-track” con el implante “diferido”, convencional o estándar de MPD.

Material y Métodos

Pacientes

Estudio retrospectivo de pacientes consecutivos remitidos para implante de MPD entre enero de 2008 y enero de 2012 en la Unidad de Arritmias del Hospital Español de Mendoza y en el Departamento de Electrofisiología del Instituto Cardiovascular de Villa Mercedes, San Luis. Del total de pacientes analizados (N=2.221), se excluyeron todos quienes recibieron el alta hospitalaria durante el período de espera por presentar causas reversibles de bradiarritmia, los derivados para el implante ambulatorio del MPD y los que requerían la implantación de un cardiodesfibrilador automático o un marcapasos con terapia de resincronización.

La población analizada quedó conformada por pacientes de cualquier edad, admitidos de urgencia, con compromiso hemodinámico (síncope o presíncope, confusión, dolor torácico, disnea, edema agudo de pulmón, hipotensión, signos de bajo gasto cardíaco) asociado con bradiarritmia demostrada por electrocardiograma y sin causa reversible. El 40% de los pacientes incorporados al estudio se encontraba bajo el sistema de cobertura médica prepaga y el 60% restante, en el sistema de salud estatal (Obra Social de Jubilados y Pensionados del estado; Obra Social de Empleados Públicos de Mendoza y Obra Social de Empleados Públicos de San Luis).

La muestra se dividió en dos grupos: Grupo 1, pacientes con implante “fast-track” y Grupo 2, pacientes con implante “diferido”, convencional o estándar. En todos los pacientes se realizó un seguimiento programado (7 y 30 días, 3, 6 y 12 meses, y luego del año de implante, controles cada 6 meses) en la clínica de marcapasos. Se analizaron las características demográficas, motivos de internación e implante, síntomas que motivaron la internación, tratamiento efectuado en la urgencia, tiempo de “latencia” (desde el ingreso hospitalario hasta el implante del dispositivo), motivos y complicaciones asociadas al tiempo de “latencia” y tiempo total de estadía hospitalaria.

Implantes y organización logística

Todos los implantes se realizaron en la sala de electrofisiología o, cuando ésta estaba siendo utilizada, en un quirófano equipado con equipo de radioscopía, en todos los casos por personal entrenado en el área electrofisiológica (médicos de planta, en período de especialización y técnicos), integrantes de un grupo de trabajo de “tiempo completo” o disponibilidad permanente (24 hs/365 días al año) para la realización de los implantes, con independencia del horario de ingreso del paciente a la unidad crítica. Definimos como implante fast-track a aquel que pudo realizarse dentro de las primeras 12 hs, a partir del ingreso del paciente a la unidad crítica. El diseño de esta estrategia de implante inmediato corresponde a los autores del presente manuscrito y para tal fin, además de lo ya señalado con respecto a la disponibilidad de horario de “tiempo completo”, contamos con la aprobación de la mayoría de las empresas de salud (privadas y estatales) para disponer de un banco virtual de marcapasos (uni o bicamerales), para el cual la prótesis es provista por el distribuidor siendo en nuestro caso y de acuerdo a lo pactado en su oportunidad, potestad absoluta del electrofisiólogo a cargo del procedimiento la indicación del dispositivo más apropiado.

Los motivos para no realizar el implante “fast-track” se relacionaron con retrasos administrativos (demoras en la provisión del dispositivo), demoras en el traslado del paciente desde centros derivadores alejados y síndrome febril de etiología desconocida, requiriendo en estos últimos casos de un diagnóstico certero antes de implantar el dispositivo.

La decisión terapéutica durante la urgencia (utilización de fármacos vasoactivos, implante de marcapasos transitorio transvenoso) fue tomada y ejecutada por el personal médico de la unidad crítica receptora correspondiente (médico cardiólogo, internista o emergentólogo). El tiempo de estancia hospitalaria se tomó desde el momento del ingreso del paciente a la unidad crítica hasta el momento del alta definitiva luego del implante del dispositivo. El alta médica en todos los casos fue decidida por el grupo electrofisiológico. De manera habitual y dentro de nuestra sistemática de trabajo, si el implante era realizado antes de las 14 hs, y de no mediar complicaciones, luego de una etapa de control en nuestro servicio (de 1 a 2 hs), el alta se concretaba luego, siempre dentro de las primeras 24 hs. En los pacientes sometidos a la implantación del marcapasos definitivo más allá de las 14 hs, luego de la etapa de control en nuestro servicio y del nuevo traslado a la unidad crítica, el alta se concretó en las primeras horas de la mañana siguiente.

Análisis Estadístico

Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 11.5 para Windows. El análisis bivariado se realizó a través de las pruebas de chi2 para las variables categóricas y t de Student para muestras independientes para las variables cuantitativas. El análisis multivariado se realizó utilizando la prueba de regresión logística binaria. Se consideró significativo un valor de p menor de 0,05.

Resultados

Se analizaron 801 pacientes ingresados de urgencia por la necesidad de recibir un MPD, con una edad de 72,91 ± 13,65 (1-102) años, el 60% (487) de sexo masculino. No hubo diferencias estadísticas significativas en cuanto a sexo, edad, factores de riesgo cardiovascular y etiología de las cardiopatías entre ambos grupos. Las características clínicas se presentan en la Tabla 1.

tabla-1

La internación se debió a bloqueo auriculoventricular (AV) completo en 285 pacientes (35,6%), bradicardia extrema (en el contexto de enfermedad del nodo sinusal) en 211 casos (26,3%), bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II en 157 de quienes se incluyeron en el estudio (19,6%), fibrilación auricular de baja respuesta ventricular en 144 pacientes (18%) y post-operatorio de reemplazo valvular aórtico en 4 casos (bloqueo bifascicular o trifascicular previo a la cirugía) (0,5%). Durante la urgencia, 228 pacientes (28%) no requirieron tratamiento, en tanto 254 pacientes (32 %) necesitaron marcapasos transitorio transvenoso (MTT), 319 pacientes (39,4%) (35%) debieron recibir infusión de isoproterenol (283 pacientes; 35%), dopamina (22 pacientes; 2,7%) o atropina (14 pacientes; 1,7%).

En 568 pacientes (70,9%) se pudo realizar el implante “fast-track” con un tiempo de “latencia” de 7,25 ± 1,44 (2-12) horas. En 233 pacientes (29,1%) el implante inmediato no fue factible y la demora hasta el implante definitivo fue de 3,05 ± 2,73 (1-25) días. En este grupo, el retraso se relacionó con demoras en la provisión del dispositivo solicitado y en el traslado del paciente desde centros alejados en 184 pacientes y un estado febril al ingreso en 49 pacientes. Tres pacientes del Grupo 2 (1,3%) murieron durante la espera, uno de ellos al tercer día de internación por fallo de captura del MTT, con asistolia prolongada y disociación electromecánica y los otros dos, ambos diabéticos y en muy mal estado general, por sepsis con fallo multiorgánico, a punto de partida urinario.

El tipo de MPD implantado fue unicameral en 588 pacientes (73,4%) y bicameral en 213 pacientes (26,6%). En la Tabla 2 se presentan los motivos de la indicación de electroestimulación cardíaca permanente, los síntomas, el tratamiento efectuado durante la urgencia y los tiempos de espera y estancia hospitalaria. El tiempo de estancia hospitalaria (1,2 ± 0,85 vs. 4,05 ± 2,33 días, p= <0,0001) fue significativamente menor en el Grupo 1.

tabla-2

Complicaciones y Mortalidad

El número de complicaciones que se muestra en la Tabla 3, fue significativamente menor en el Grupo 1 (3,9 % vs 45 %, p= <0,0001). En las Tablas 4 y 5 se presentan los resultados del análisis univariado y multivariado, respectivamente. El análisis univariado puso de manifiesto que un tiempo de estancia hospitalaria mayor a los 3 días y la utilización de MTT se vincula a una tasa mayor de complicaciones (p = 0,0001). En el análisis multivariado, el implante “fast-track” previno el desarrollo de complicaciones (OR: 0,54; IC: 0,23-0,88; p = 0,001) mientras que el empleo de MTT (OR: 1,25; IC: 1,13-1,49; p=0,0001) y el tiempo de estancia hospitalaria mayor de 3 días (OR: 1,42; IC: 1,18-1,49; p=0,0001) vaticinaron complicaciones.

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tabla-4

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Discusión

El presente estudio se realizó para comparar los resultados del implante de MPD “fast-track” (o sin tiempo de espera o latencia) con el implante de MPD “diferido”, convencional o estándar. Estudios previos demostraron que la demora en el implante de MPD se asocia con aumento de la mortalidad, deterioro de la calidad de vida e incremento en la utilización de recursos sanitarios5-9.

Uno de los datos más relevantes de nuestro estudio fue que un período de estancia hospitalaria de 3 días o más y la utilización de MTT permiten predecir una tasa más elevada de complicaciones. En todos los casos que presentaron algún grado de derrame pericárdico, taponamiento cardíaco o pericarditis, hubo una relación directa con el implante del MTT, vínculo establecido en investigaciones previas.10-12

Los efectos adversos asociados con el período de espera fueron evaluados por Simpson y cols.8, quienes compararon las complicaciones que ocurrieron en dos hospitales de tercer nivel en Ontario con idénticas normas de salud y tasas de implante de MPD, pero uno de ellos tenía disponibilidad inmediata para implantar los dispositivos. En este último centro, el tiempo promedio de espera fue más breve (1,9 vs. 4,5 días) y ello se asoció con una reducción considerable de eventos adversos (8% vs. 33%, p=0,00001). Estos resultados son comparables a los obtenidos en nuestro estudio, aunque el tiempo de espera con la modalidad de implante “fast-track” fue claramente menor (7,25 ± 1,44 horas vs. 1,9 ± 1,6 días).

En el estudio de Simpson et al, el análisis del tiempo de espera mostró que la tasa de eventos adversos alcanzó al 58% de los pacientes en quienes la implantación del MPD demoró 6 días o más, comparada con el 16% cuando la estadía hospitalaria fue menor de 2 días. Estos hallazgos son comparables con nuestros resultados, que indican que un tiempo de estancia hospitalaria superior a los tres días, es un factor predictor de eventos adversos.

Por otro lado, creemos que nuestro estudio extiende aun más los hallazgos de Simpson et al., al demostrar un claro efecto protector de la estrategia de implante de MPD sin demora en situaciones de bradiarritmia de urgencia no relacionadas con causas reversibles. Recientemente, Risgaard y cols.3 presentaron los resultados de un análisis retrospectivo en una población de pacientes en espera de implante de MPD en una región de Dinamarca. Estos autores mostraron que en los pacientes que requerían la implantación no programada de MPD (urgencia), las demoras para realizar el procedimiento quirúrgico (promedio: 4,5 días) se debieron a problemas logísticos de traslado e incapacidad de implantación del centro. Es significativo el hecho de que un tercio de estos pacientes presentaron eventos adversos (asistolia, taquicardia ventricular e infecciones) durante el período de espera. En este estudio, la presencia de bloqueo AV de alto grado y la utilización de catecolaminas para tratar la bradiarritmia, fueron predictores de una evolución desfavorable.

La administración de catecolaminas puede ser eficaz como alternativa al MTT y como puente para la implantación del MPD, pero se demostró que este tratamiento debe ser breve, para evitar efectos adversos. A diferencia del estudio de Risgaard et al., nuestro trabajo no se fijó como objetivo evaluar la relación eventual entre la utilización de catecolaminas y las complicaciones potenciales derivadas de ello. Cabe destacar que la alta tasa de empleo de catecolaminas como puente para el implante del MPD en el grupo “fast-track” se relacionó con el protocolo de trabajo planteado para reducir al máximo el período de demora.

Las infecciones son eventos adversos importantes y que suelen producirse durante períodos prolongados de espera, en particular en pacientes ancianos o con comorbilidades agregadas. En el estudio de Risgaard y colaboradores3, alrededor del 20% de los pacientes presentaron infecciones luego de un período de espera de 6 días o más. En nuestro estudio hubo una incidencia de infecciones de cerca del 9% en el grupo con implante “diferido” o estándar, casi las dos terceras partes de origen urinario (6%), que causaron la muerte de dos pacientes por sepsis con fallo multiorgánico. La inmovilización prolongada, la edad avanzada, la presencia de comorbilidades asociadas y la utilización de un catéter transuretral juegan un rol fisiopatológico fundamental en el desarrollo de esta complicación3,13-16, por lo que este grupo de pacientes en particular se vería beneficiado con el implante inmediato del MPD.

Cabe destacar que la demora habitual en el implante de MPD de urgencia o en situaciones no programadas, es un hecho que se repite en distintas regiones del mundo5,8,13. En el Reino Unido recientemente se demostró que la implantación del MPD se realiza dentro de las 48 horas de a hospitalización sólo en el 54% de los pacientes13, y es muy llamativo que esta tasa de implante no se modificara de manera sustancial con respecto a datos publicados con antelación5. Es desafortunado que se carezca de datos disponibles en relación con la demora para el implante no programado de los MPD en la mayoría de los países de Europa occidental4 y en Latinoamérica.

Creemos que la disminución del tiempo de “latencia” para el implante no programado de MPD depende no sólo de la infraestructura y de los recursos del centro donde se realiza el procedimiento, sino también de la decisión institucional para ponerla en práctica, dado que implica la movilización de recursos no siempre disponibles.

Limitaciones

El carácter retrospectivo y, por lo tanto, no aleatorizado de este estudio puede haber introducido un sesgo en el análisis, al igual que la participación de un solo grupo apto para poner en práctica la estrategia “fast-track”. Sin embargo, creemos que la serie analizada es representativa y que los resultados son comparables con los de publicaciones anteriores que abordaron este tema en particular. Otras líneas de corte más flexibles, como el implante dentro de las primeras 24 a 36 horas, no fueron el objetivo de este primer análisis y serán motivo de un estudio prospectivo en el futuro.

Conclusiones

El implante de MPD sin tiempo de demora o “fast-track” en pacientes con bradiarritmias por causas urgentes y no reversibles, es factible, eficaz y con un bajo índice de complicaciones. Esta estrategia disminuye de manera ostensible la morbimortalidad vinculada al tiempo de demora y a la utilización de MTT.

Conflicto de interés: No existe conflicto de interés

Referencias.

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SADEC